全身状态检查.pptxVIP

病历的功能 1. 诊治疾病的原始记录 2. 医学科研与教育的根底资料3. 支付凭证 4. 真实反映医院的效劳质量和医疗质量5. 法律的可靠证据第二页，共六十三页。病历书写根本标准第三页，共六十三页。病历书写根本标准——根本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门〔急〕诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。第四页，共六十三页。病历书写根本标准——根本要求第四条 住院病历－－可用蓝黑墨水、碳素墨水书写 需复写的病历资料－－可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求第五页，共六十三页。病历书写根本标准——根本要求第五条? 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。 药品名称应当使用标准的中文名称书写，没有中文名称的可以使用标准的英文名称书写；度量衡单位一用中华人民共和国法定计量单位，如m〔米〕、cm〔厘米〕、mm〔毫米〕、l〔升〕、ml〔毫升〕、 kg〔千克〕、g〔克〕、mg〔毫克〕、μg〔微克〕。 第六条? 病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点