新乡市中心医院-人类遗传资源采集及国际合作申请表.docxVIP

新乡市中心医院-人类遗传资源采集及国际合作申请表 项目名称 临床试验类型 □I期 口 n期 □ in期 口 iv期 □生物等效性试验（BE） □器械上市 申办方 联系电话 组长单位 联系电话 本院主要研究者 联系电话 申报主体单位 外方合作单位 涉及受试者数量 筛选： 入组： 本中心受试者数量 分配数量： 人类遗传 资源来源 □临床研究样本 □保藏样本审批决定书文号： 口其它（请说明） 申请类型 □首次申请 口变更申请（变更类别：□合作方□研究目的 □合作期限 □出境计划 口研究内容或方案） 行政许可类别 □采集审批 □保藏审批 □申报登记 口利用和对外提供 口材料出境审批 □国际合作临床试验备案 口国际合作科学研究审批 申办方签字（盖章）: 主要研究者签字: 日期:日期: 日期: