中医科病历书写模板.docx

入院记录 姓名：xxx职业：农 性别：女地址：xx县xx镇琵琶沟村 年纪：72岁病史表达者：患者本人及家眷 民族：仡佬族可靠程度：可靠 婚姻：已婚入院时间：2011-12-2812：10 籍贯：贵州xx记录时间:2011-12-2814:03 发病节气：小寒 主诉：频频头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。 现病史：患者于入院前6年，无显然诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时显然，感疲备，无晕厥、昏倒等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县 人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，赐予开具降压药口服详细药物 患者表达不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅CT平扫诊断为：“脑堵塞”，并住院治疗（详细治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑堵塞。以上3年来呈频频发生。于入院前1天患者再次出现头昏， 头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均 为胃液，未见显然喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏显然时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 既往史：患脑堵塞3年。否定“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否定手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于祖籍未到外地久居，无近期疫区涉及史，向来生活规律，无烟酒不良喜好，无其他特殊不良喜好。 婚姻史：适龄非近亲成婚，配偶及儿女均体健。 3－5天 月经史：13岁27－29天49岁（无显然阴道流血）。 家族史：否定家族内近似疾病及遗传病病史。 望闻切诊： 神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。体格检查 T：℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自 主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身 各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩 膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射敏捷，耳廓无畸形外耳道无分泌 物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内 无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜光 洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静 脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋空隙无增宽及变窄，双侧呼吸动 度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起 无异样搏动，心尖波动于第5肋空隙左锁骨中线内约处，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平展，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphysing(－)肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次／分。肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛显然，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。 专科检查 左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。 辅助检查 心电图示：“1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：L。 入院诊断： 中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。 西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。 2.脑堵塞后遗症期。 主治医师： 首次病程记录 2011-12-2813：24 xxx，女性，72岁，仡佬族，已婚，农，家住：xx县xx镇琵琶沟村6组，因： “频频头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”于2011年12月28日12：10入院。 病例特点： 1.患者老年女性72岁，慢性起病，病程为6年，患脑堵塞3年，于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑堵塞”。 2.以“频频头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者时感头昏为持续 性头昏，以中下午时显然。偶尔感头顶部胀痛。近来受凉后出现恶心、呕吐2次， 为少许胃液。无喷射性呕吐。无晕厥，昏倒，无耳鸣，无视物旋转等症状。 3.入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏显然时感恶心、 伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 4.查体：T：℃P：64次／分R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音 略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平展，双下肢无水肿。 5.专科检查：左侧鼻唇