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医保病人自费项目知情同意书
您好！结合您的病情，需使用如下药物、材料及其他特殊治疗， 据医保政策的有关规定，其费用需由患者自行承担，经患者（家属） 签字同意方能应用。谢谢合作！
患者姓名： 年龄： 床号： 住院号：
全自费项目
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单位
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病人或家属签字： 医师签字： 护士签字：
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