抗凝药的基础及应用.pptxVIP

第1页/共43页抗凝药的基础及应用第2页/共43页抗凝（血酶）药物：普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH） 维生素K拮抗剂（VKA） 磺达肝癸钠 水蛭素：比伐卢定抗血小板药物：环氧化酶抑制剂：阿司匹林 ADP受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（替罗非班/依替巴肽）溶栓药物：抗纤维蛋白：tPA 抗纤维蛋白和纤维蛋白元： UK,SK第3页/共43页动脉血栓和静脉血栓的差别 高流速 低流速纤维蛋白红细胞血小板 纤维蛋白红细胞血小板 动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主。房颤患者的心房血栓属于静脉血栓，血栓脱落是发生卒中的主要原因白血栓“动脉血栓”红血栓“静脉血栓”第4页/共43页凝血酶原酶复合物凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白 ** 凝血级联的主要步骤第5页/共43页异物ⅫaⅫⅪⅪaⅨaⅢⅨⅫⅠⅠaⅫⅧ因子复合物ⅩⅩaⅩ凝血酶原酶复合物ⅡⅡa纤维蛋白单体纤维蛋白多聚体Ⅰ内源性途径外源性途径组织损伤Ca2+Ca2+Ⅶ aPLⅧaPLCa2+VaPL第6页/共43页抗凝药物发展史200820042002口服直接Xa因子抑制剂1990s口服直接凝血酶抑制剂1980s静脉间接Xa因子抑制剂1940s静脉直接凝血酶抑制剂1930s低分子肝素华法林普通肝素XaIIaATIII + XaIIaATIII + Xa + IIa(Xa IIa)II, VII, IX, X(Protein C,S)ATIII + Xa + IIa单靶点po/iv双靶点iv多靶点IH多靶点iv多靶点po单靶点po第7页/共43页目录肝素篇目录结构水蛭素篇华法林篇新型口服抗凝血药篇第8页/共43页肝素篇第9页/共43页抗凝血药种类：肝素类似物 肝素类是最经典的肠外用药抗凝药物，因激活抗凝血酶III而间接作用于多个凝血因子。新型抗凝血药(凝血酶IIa、Xa抑制剂)华法林第10页/共43页肝素抗凝机制内源性凝血途径外源性凝血途径XIIaVIIa组织因子XIaIXa肝素抗凝血酶IIIXaIIa纤维蛋白原纤维蛋白抗IIa活性与肝素分子量相关，分子量5400以上才具有抗IIa活性第11页/共43页二、低分子量肝素 低分子肝素（LMWH）是第二代肝素类抗凝剂，是普通肝素酶解或化学降解产生的片段，与肝素相比具有的优势：出血发生率低于普通肝素，无需实验室检测，病人可居家使用。按体重给药，抗凝效果可以预测。对血小板功能影响小。（IH）更高的生物利用度（90%）VS30%。更长的血浆半衰期4-6hVS0.5-1h。分子量小，与Xa结合选择性高，对IIa作用弱，不影响已形成的凝血酶，抗血栓作用强。缺点：只能注射给药，不能肌肉注射仍然有HIT风险用药期间适当补钙：长期使用低分子肝素可能导致骨质疏松无有效拮抗剂常用的低分子肝素：依诺肝素/达肝素钠/低分子肝素钙（那屈肝素钙）等临床常用的有低分子肝素钠、钙，与肝素相比LMWH不需要持续静脉滴注，经皮下注射生物利用度高，半衰期较长，出血不良反应较少，一般不需要检测凝血指标。可以用鱼精蛋白部分中和。第12页/共43页禁忌症 1.有出血危险的器官损伤：消化性溃疡 出血性脑血管意外等2.都肝素/低分子肝素及其衍生物过敏3.有与使用肝素有关的血小板减少症病史的4.产后出血及严重肝肾功能不全5.严重高血压 严重颅脑损伤的患者和急性感染性心内膜炎的患者适应症1.预防血栓栓塞性疾病（如心肌梗塞 血栓栓塞性静脉炎）2.治疗血栓栓塞性疾病3.在血液透析中预防血凝块形成4.治疗不稳定性心绞痛及非Q波心梗第13页/共43页用法用量—低分子肝素钙（速碧林）规格0.4ml：4100U 0.6ml：6150U 预防性用药：每日注射1次 适用于所有全麻下施行手术的患者；硬膜外麻醉因理论上有增加硬膜外血肿的可能性，术前是否注射酌情考虑。 依据血栓栓塞形成危险度选择抗凝治疗时间，普外科手术，肝素平均使用时间10天。 治疗期间监测血小板计数，正常情况下，预防剂量的低分子肝素不影响APTT治疗性用药：每日注射2次剂量：依据体重范围 按照。1ml/10kg的剂量每12小时1次（常规剂量：0.4ml/次 4100iu q12h）常规剂量：0.4ml/次 q12h时间：不超过10天，除非禁忌，口服抗凝药尽早使用不稳定心绞痛及非Q波性心肌梗塞：没有低分子肝素同溶栓药物联合使用的临床资料，故如有必要性溶栓治疗，建议停止低分子肝素治疗；监测：血小板计数，可能需要测定抗凝血因子Xa活性。第14页/共43页四、化学合成肝素类似物化学全合成的肝素类似物优点:皮下注射生物利用度高生物半衰期长抗栓活性较低分子肝素和超低分子肝素强缺点：无特异性