贵州老字号申报书、复核表、示范创建评价指标.docxVIP

“贵州老字号”申报书 申报企业： （盖章） 推荐单位： （盖章） 年 月 日 目 录 一、贵州老字号申报表…………………………………1 二、品牌及企业基本情况介绍…………………………X 三、相关申报材料………………………………………X 四、真实性承诺书………………………………………X 一、“贵州老字号”申报表 （请首先仔细阅读表后所附“填表说明”，再按照要求逐项填写） 品牌基本情况 品牌名称 创立时间 年 月 企业基本情况 企业名称 统一社会信用代码 住所 企业网址 法定代表人 手机 传真 联系人姓名 部门及职务 手机 电子邮箱 通讯地址 邮编 企业性质 按照《关于市场主体统计分类的划分规定》第一条规定，选择一项市场主体分类填写 主营业务 主营业务所属行业 按照国民经济行业分类（GBT4754-2017），从97项“大类”中选一项填写 注册商标情况 代表性注册商标 详 情 序 号 商标名称 商标注册号 国际分类 核定使用的商品/服务 驰名商标 商标信息1 □是□否 商标信息2 □是□否 商标信息3 □是□否 资本情况 主要股东情况 股东名称 所占比例 股东名称 所占比例 1 % 4 % 2 % 5 % 3 %