健康康管理师 调查问卷-解毒功能调查问卷.pdfVIP

解毒功能调查问卷 姓名 日期 认真阅读下列症状与相应数字，根据你过去 30 天的感觉，在每一症状前填入合适数字。 0=没有或几乎没发生；1=偶尔发生，影响不严重；2=偶尔发生，影响严重； 3=经常发生，影响不严重；4=经常发生，影响严重。 胃肠道 肝 嗳气或胀气 饮酒让你不适 烧心或返酸 饮酒容易醉 饭后短时腹胀或胃部不适 酒后宿醉 口臭 对化学物质过于敏感 （香水、溶剂、废气等） 腹泻，慢性腹泻 对烟味敏感 大便中常见未消化的食物 痔疮或静脉曲张 便秘 慢性疲劳或纤维肌痛 恶心或呕吐 喝咖啡后感觉不安或烦躁 大便松而不成形 脚臭厉害 总分 汗味重 总分 皮肤 眼 患过荨麻疹、囊肿、疖、红疹 黑眼圈 疱疹 眼皮浮肿 皮肤干薄/多头皮屑 有眼袋 皮肤脆，容易开裂 眼充血或多血丝 痤疮 （粉刺） 眼睑炎 皮肤痒/皮炎 眼流水和/或眼痒 皮肤颜色暗沉、黄、白或灰 视觉模糊或管状视力 肤色苍白 总分 皮肤有酸或不舒服的气味 总分 指甲 耳 指甲有脊 耳部炎症、感染 指甲裂开 耳多分泌物 指甲有白点 耳痒、耳痛 指甲碎裂 耳鸣、听觉丧失 总分 总分 鼻子 头部 鼻塞 头痛 过多粘液形成 晕厥 鼻充血，头闷，鼻窦炎 头晕 经常打喷嚏 失眠 总分 总分