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呼吸机机械通气参数的选择第1页/共38页 正常人外呼吸过程 通气过程: 气体进、出肺泡 换气过程: 肺泡毛细血管与肺泡间的气体交换 平静吸气时膈肌和肋间肌收缩胸廓扩张，胸腔内容积增大，胸膜腔压力从-0.49kPa降至-0.98kPa，肺泡内压力从0降到-0.2kPa，上呼吸道与肺泡间的压力差使气体进入肺内，平静呼气为被动过程，膈肌和肋间肌松弛，胸廓和肺靠弹性回缩力自然回缩肺泡内压力增高并超出上呼吸道压和大气压，肺内气体排出体外，呼气末时肺泡内压力为0，即等于大气压气流停止。第2页/共38页 人工呼吸机概述 人工呼吸机是一系列肺通气装置（Lung Ventilator)的总称。他不能代行完整的呼吸功能，只能完成气体进出肺泡的通气过程，对气体交换过程的弥散、肺循环等影响少或无影响，不同于人工心肺机、人工肾等人工脏器。故又称通气机。人工呼吸机有下述三类：● 负压呼吸机 采用类似于生理情况产生胸内负压将 气体吸入肺泡内;● 正压呼吸机 用正压直接将气体送入肺泡内;● 高频呼吸机：采用远高于正常机械通气频率和不同 的机制完成肺的通气和气体交换 高频正压通气 HFPPV高频喷射通气HFJV；高频振荡通气HFO第3页/共38页 正压呼吸机 ● 通过人工气道，在吸气时通过提高气道口处的压力，使其超过肺泡压，将气体压入肺内，呼气时除去 压力，靠胸廓和肺的弹性回缩使气体呼出。 ● 正压呼吸机是目前呼吸机的主流。 第4页/共38页 正压呼吸机● Giertz (Cauerbruch的助手)于1916证明正压通气比其他任何形式的压差式呼吸机更优越。● 第一台商用正压呼吸机于1940年问世。● 目前国际上应用的机械呼吸机多达数百种。●新型呼吸机正向多功能，电脑化和智能化方 向发展● 新的机械通气模式不断出现。● 呼吸机除行机械通气外，还具生理指标监测 功能。第5页/共38页 机械通气目的：生理目的1. 支持或维护肺部的气体交换：①维持正常肺泡通气，使PaCO２和pH 保持在正常范围。*例外: 如降低颅内压可进行过度通气疗法。*急性或慢性呼衰时，可允许PaCO２升高(允许性高碳酸血症)。②维持正常动脉血氧合，使 PaO２、SaO２和 PaCO２保持在能接受的范围，SaO２90%，PaO２60mmHg。第6页/共38页 机械通气目的：生理目的2. 增加肺容量：①在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。②增加功能残气量（FRC）： ARDS 时使用 PEEP 维持和达到 FRC 的增加。3. 减少呼吸功： 气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的负荷。第7页/共38页 机械通气的临床目的1. 纠正低氧血症。2. 治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症， *但不必要恢复 PaCO２至正常范围。3. 缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状。4. 纠正呼吸肌群的疲劳。第8页/共38页 机械通气的临床目的5. 手术麻醉过程中，ICU 的某些操作和疾病的过程中，为安全使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。6. 降低全身或心肌的氧耗量： *如心源性休克时，当呼吸肌群或其它肌群的活动，损害了全身氧释放并使心脏的负荷增加，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。7. 降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。第9页/共38页 机械通气的适应证（一）预防性通气治疗 预防性通气治疗能减少呼吸功和氧耗量，从而减轻心肺功能负荷。指征：1. 发生呼吸衰竭高度危险性的患者 ①长时间休克；②严重的颅外伤；③严重的 COPD 患者腹部手术后；④术后严重的脓毒血症（败血症）；⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。2. 减轻心血管系统负荷 ①心脏术后；②心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后第10页/共38页 机械通气的适应证（二） 治疗性通气治疗出现呼吸衰竭表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸将停止或已停止、意识障碍、循环功能不全时；不能维持有效的自主呼吸，近期内也不能恢复有效自主呼吸，呼吸功能已受严重影响，可应用机械通气。第11页/共38页 治疗性通气治疗1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：① COPD 急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和 CO2潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚和嗜睡等。但这类患者常能耐受缺氧和 CO２潴留，一般先保守治疗，如控制感染，改善通气。然后用无创，不急于有创机械通气治疗。如保守治疗无效，呼衰加重，pH 7.2～7.25；呼吸频率 30-40 次/分，PaCO２上升快，PaO２ 4