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DRG与DIP的三个误区 医院与医保，一般意义上都认为是博弈关系。一方是医药服 务的提供者，一方是代表参保人进行战略购买的第三方，围绕医 保基金的分配问题的误解、分歧在所难免。在DRG/DIP改革深入 推进的大背景下，这种分歧可能更加明显。这三篇文章，更多站 在医保视角解释政策设计的初衷、政策推进的关键，努力化解误 区、求同存异、形成共识，值得一看。 误区之一：DRG/DIP是要控费吗？ 有一次与医疗机构座谈，一位医院主任义正言辞地质问： “为什么DRG/DIP改革早不执行，难道不是你们医保没钱了，所 以要控费么？ ”有点难受，又有点无奈，但觉得真的这个误会太深了。 综合来看，DRG/DIP就是医保用于控费的手段，这似乎已经 是医疗行业以讹传讹的共识。医保确实需要控费，以收定支、收 支平衡是医保的基本原则之一。但是，DRG/DIP绝不是医保控费 的手段，如此认为对于临床、对于医院都是百害而无一利的。 要讲为什么DRG/DIP不是控费手段，首先要从原理讲起。大 数据原则和基本的逻辑告诉我们，一个地区需要住院的人员、疾 病、住院费用应该是相对固定的，也就是说，一个数百万人口的 地市级，住院总费用、住院病种都应该是变化不特别大的。那么， 在承认过往按项目付费合理性的基础上，医保用其不断增长的基 金、不断增长的住院总费用，去购买这个地区的住院基金、住院 总费用，应该总体上是合理的。也就是说，2022年假设甲地区住 院医保基金支出是A,住院总费用支出是B,那么我们预算2023 年该地区住院医保基金支出为A*(l+7%),继而得出该地区住院总 费用为A*1.07/(A/B)=B*1.07o这意味着什么，也就是我们承认 过往的合理性，然后以一定的增长幅度，给这个地区的住院总费 用设置一个上限，这对于医院而言，总的住院费用是增长的；对 于患者而言，总的住院费用增长是可期的，应该讲是一个多赢的 结局。 为什么增长，因为经济社会在增长，医疗行业、医疗需求都 应该随着经济社会的发展持续得到增长；为什么要抑制增长，因 为经济社会增长是有限的，不抑制这种增长，群众就会觉得看病 住院越来越贵，所以这种增长应该是与经济社会发展相适应的。 但是，医疗市场具有太大的单向性、不透明性，群众在医疗领域 没有任何的议价权，如果没有第三方予以抑制，这个增长速度将 如同前些年一样，持续以两位数以上的百分比增长。 这还有一个前提，我们按项目付费时代是不是真的医疗费用 具有绝对的合理性？我不敢下定论，也无法一概而论，国家卫健 委连续几年下发关于开展纠治不合理诊治专项行动的通知，应该 还是有所指向的。所以，承认过往既是一种大数据的基本框架, 又是一种各方共赢的基础。 不知道这个逻辑绕不绕，唯一想说明的是，医保基金并没有 岌岌可危的风险，需要控制医保基金的办法非常之多，比如单个 医疗机构、统筹地区总额控制，反正只有这么多钱可供支付，这 是最简单最粗暴最无奈但也是最有效的总额控制办法。但医保没 有这样去做，无他，太没有技术含量，最终是多输的格局。所以， 我们要改革支付方式，我们要发挥制度的作用，我们要让医保基 金、要让住院总费用发挥最大的功效。 对统筹区的所有医疗机构而言，在DRG/DIP支付后将获得比 前一年多若干百分比的份额，前文所述7%,是笔者观察一般都高 于7%,这也就意味着，大家整体能够得到的，将是比前一年多 7%以上的住院收入，亦即从行业来讲收入是可预期的增长，而且 如果医疗机构能够压缩成本，能够遏制不合理诊疗，这个增长是 更加可期的。但是，这只是可预期的增长，到底这个增长甚至这 个基数谁能够得到更多、谁只能获得有限，靠的或者说考的就是 医院在DRG/DIP体制下的管理水平。从医疗机构角度、或者从病 组角度，谁能够在承认过往的基础、在治愈患者的前提下有更大 的盈余，谁就能够在这个体制中脱颖而出、获得奖励。 DRG/DIP将是医疗生态领域的整体重塑，基于以上解答，真 诚希望医疗机构管理者、科室主任以及临床医生能够多思多想、 多谋多断，基本的原理应该是比较清晰的。相向而行，占据主动， 应该是更有利的应对，应该是更合适的解法。 误区之二：DRG/DIP会捆住医生的手脚吗？ “有了病种付费标准后不知道怎么看病，总感觉被捆住了手 脚” “面对病种付费标准感觉心慌慌，生怕一不小心过了 线”……当下，有这种感受的医疗机构和临床医生不在少数。这, 也是当前对DRG/DIP改革最大的误解之一。 为什么是误解，这又要从DRG/DIP的原理开始讲起。DRG/DIP 从本质上通俗地讲，就是一套分组方案、就是一种组合逻辑，他 们是将过去杂乱无章、千变万化的每一个病例，归入到有序、有 限的若干组中，然后用病组（病种）的概念去管理、去付费。尽 管分组逻辑、颗粒度有所不同，但病组（病种）的概念是相通