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房子结构安全排查表 一、房子基本信息 房子名称  所属市（区）县 产权单位 房子地点 总层数 结构种类  或管理者 建筑面积 □砌体机构□钢筋混凝土结构 □底部框架-抗震墙结构□内框架结构 □砖木结构□空阔砖房 □其余（混淆结构） 设计年份 修葺年份  完工年份 修葺内容 建筑立面照片： 二、房子场址安全排查 排查结论 □危险□潜伏危险□暂无危险 □处于滑坡、倒塌、地面沉陷、地裂痕、山洪、泥石流等 依照 危险 危险区的场所 □地质灾祸严重，环境工程地质条件严重恶化 □遭到病险库、淤地坝、尾矿坝等威迫，且难以整顿和防守的高危害影响区 □存在潜伏危险性但还没有查明或不明确的滑坡、倒塌、地面沉陷、地裂痕、山洪、泥石流等危险区的场所 潜伏 □还没有查明其危险程度的病险库、淤地坝、尾矿坝等场所 危险 □还没有稳固的地下采空区 □易红易涝区及山洪、台风、暴潮严重威迫区 暂无 □不属于危险区也不属于潜伏危险区的场址 危险 排查人 排查日期 （署名） 房子结构安全排查表（续1） 三、地基基础安全排查 排查结论□危险□潜伏危险□暂无危险 □基础存在不平均沉降，且对上部结构造成显着影响 □砌体墙单条竖向裂痕宽度大于10mm，或单道墙体产生多条平行的竖向裂痕、此中最大裂痕宽度大于 5mm 依照危险 □混凝土梁产生宽度超出0.4mm的斜裂痕，或梁柱节点下部出现宽度超出0.5mm的裂痕，或钢筋混凝土墙出现竖向裂痕 □地基不稳固产生滑移，且水平位移量大于10mm，并对上 潜伏 危险  部结构有显着影响或有持续滑动迹象 □基础存在不平均沉降，且造成上部结构墙体开裂，但裂痕宽度还没有达到危险状态 □砌体墙单条竖向裂痕宽度不大于10mm，或单道墙体虽产生多条平行的竖向裂痕、但最大裂痕宽度尚不大于5mm □混凝土梁斜裂痕宽度未超出0.4mm，或梁柱节点下部裂痕宽度未超出0.5mm □地基不稳固产生滑移，且水平位移量不大于10mm，并对上部结构已造成影响 □房子地基基础因不明原由，对上部结构造成影响时 暂无 □不属于危险状态也不属于潜伏危险状态 危险 危险状态或危险点照片： 排查人排查日期 （署名） 房子结构安全排查表（续2） 四、上部结构安全排查（多层砌体房子、单层空阔房子） 排查结论□危险□潜伏危险□暂无危险 □违章违规建筑、加层 墙体： □墙体多处出现宽度超出2mm、长度超出层高1/2的竖向裂痕；或墙体多处出现宽度超出5mm的斜向裂痕；或墙体交接处出现断裂成通缝 □支承大梁的墙体下方出现多条竖向裂痕，或裂痕宽度已超出1mm □墙体风化剥落，节余墙体厚度不足原墙厚的75% 屋架： 依照危险 □无下弦拉杆的人字屋架 □木骨架连结节点拔榫、连结铁件严重锈蚀 □木构件有显然的变形、歪扭、腐败、蚁蚀 □钢屋架端部两跨杆件或连结有裂痕，焊缝拉开 □钢屋架锈蚀杆件的数目占杆件总量的10%以上 隶属构件： □露台板和雨棚等悬挑构件显然下垂，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于0.5mm的通长裂痕 潜伏 危险 暂无 危险 排查人 （署名）  □混凝土挑檐的混凝土酥裂分块、钢筋锈蚀严重，随时有 掉落可能 □私自拆改主体结构 □私自改变使用功能致使荷载增添 □勘探、设计和工程查收资料缺失 墙体： □多处出现裂痕，但未达到危险程度 屋架： □连结节点松动 □连结铁件锈蚀 □木构件劈裂 □钢屋架杆件或连结有裂痕；焊缝拉开 □钢屋架杆件有锈蚀，但未到危险程度 隶属构件： □露台板和雨棚等悬挑构件有下垂现象，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现细微裂痕 □不属于危险状态也不属于潜伏危险状态 排查日期 房子结构安全排查表（续2） 四、上部结构安全排查（钢筋混凝土房子） 排查结论□危险□潜伏危险□暂无危险 □违章违规建筑、加层 混凝土构件： □柱、梁、墙和楼板因钢筋锈蚀造成胀裂，缝宽大于1mm □柱有竖向受力裂痕，保护层剥落，钢筋外露、锈蚀 □柱一侧有宽度大于1mm的水平裂痕，另一侧混凝土压碎，钢筋外露、锈蚀 危险□梁跨中有下宽上窄的竖向裂痕，裂痕向上延长达梁高的 2/3，且梁底缝宽大于0.5mm □梁端部有宽度大于0.4mm的斜向裂痕 依照 钢屋架或网架： □端部两跨杆件或连结有裂痕；焊缝、螺栓、铆接有拉 开、变形、滑移、松动、剪坏等破坏 □锈蚀杆件的数目占杆件总量的10%以上 □私自拆改主体结构 □私自改变使用功能致使荷载增添 潜伏 □勘探、设计和工程查收资料缺失 危险 混凝土构件： □多处出现裂痕，但未达到危险程度 钢屋架或网架： □杆件或连结有裂痕；焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、 滑移、松动、剪坏等破坏 □杆件有锈蚀，但未达到危险程度 暂无 □不属于危险状态也不属于潜伏危险状态 危险 排查人 排查日期 （署名） 房子结构安全排查表（续2） 四、上部结构安全排查（底部框架抗