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关注病人安全营造安全文化第1页/共50页 2 21世纪“病人安全”成为世界关注的焦点。概念： 病人安全——在医疗过程中所采取的必要措施，来避免或預防病人不良的结果或伤害，包括預防错误（error）、偏差（bias）与意外（accident）。第2页/共50页 3病人安全，我关心2002年第55届世界卫生大会发布病人安全决议2004年WHO发起成立病人安全世界联盟2004年9月18日，首届病人安全世界联盟日大会 在上海浦东举行第3页/共50页 4病人安全组织机构英國病人安全机构澳洲病人安全基金会美國病人安全基金会世界卫生组织病人安全委员会第4页/共50页 52006年国际护士节主题 “保障安全的护士配置， 保证病人的生命安全”第5页/共50页 6美国医院评价委员会（JCAHO）2005年病人安全目标：1.提升用药安全落实正确給药程序有效管理高警药物加強门診慢性病患者用药安全，避免重复用药 2004年病人安全目标：1.避免药物错误第6页/共50页 72.落实院內感染控制落实医护人员及相关人员正确洗手重大或异常院內感染事件视为警讯事件处理2.落实院內感染控制第7页/共50页 83.提升手術正确性落实手术部位注记落实执行手术室安全作业規范 提升手术正确性4.提升病人辨识的正确性以主動溝通方式確認病人至少有兩種以上辨識病人身份之方法第8页/共50页 95.預防病人跌倒加強监测与通报病人跌倒与其伤害程度落实执行有效的跌倒防范措施 6.鼓励异常事件通报鼓励营造非惩罚性主动通报异常事件的机制针对重大异常事件进行原因分析并采取改善措施鼓励建立异常检查/检验值即時通报与处理第9页/共50页 10病人安全事件第10页/共50页 11美国医疗研究机构研究报告医疗行为而造成的伤害，可能比许多疾病本身所导致的伤病和死亡要来的頻繁：3~4%的病人因为医疗的不良事件导致伤害或失能，其中約有30%的医疗不良事件认为来自不适当的照护或是过失。美国每年约有44,000~98,000人死於医疗错误，高居当年重要死亡原因的第八位。 第11页/共50页 12手术安全相关研究. 麻省（Massachusetts）10所医院1985-2001 54位異物遗留体内之病人， 1人死亡，53人严重感染或肠道损伤。 54个案共遗留61项物品于病人体内，69％纱布，31％器械。第12页/共50页 13WHO报告 (2005) 发展中国家约50%的医疗设备存在安全隐患，77%的药物使用存在安全隐患，49%的给药过程中至少发生一次错误，其中1%为严重错误[6]。我国尚无这方面的大宗调查资料，但因安全因素导致病人不良后果的报导时有发生。第13页/共50页 1410间县区级医院妇产科常见医疗事故与过失1987～2004年共计67例：医疗事故4例，占总数的6%医疗过失63例，占过失总数的60%计划生育手术有14例，阴道分娩20例，剖宫产13例，泌尿道损伤12例，其他8例。居首位的是阴道分娩，后果严重的是母子双亡，罕见的是安节育器致患者死亡，异物遗留腹腔使患者同时切除了多个脏器。第14页/共50页 15据统计 手术意外的发生率约为1%到2%病人腹部内“藏”有一大块半张报纸大小、早已腐烂的手术用纱布。 火化的骨灰中发现一把手术刀第15页/共50页 16宿州事件非医疗机构合作院内感染恶性事件 眼球摘除冲眼液污染护士未履行职责手术器械未灭菌严重违反规章制度护理质量管理缺失护士无菌观念淡薄手术室管理混乱医院管理严重违规手术医生违反规定制剂室未通过GPT验证第16页/共50页 17Florence Nightingale“the very first requirement in a Hospital [is] that it should do the sick no harm” Notes on Hospitals 1863第17页/共50页 18风险的职业第18页/共50页 19 母乳喂养 探 热第19页/共50页 20病人安全的风险无所不在!当其中一环断开,会发生什么?第20页/共50页 21第21页/共50页 22 术前：导尿术第22页/共50页 23第23页/共50页 24从外科切口……第24页/共50页 25外科疾病变化……手术病人合并多种疾病的比例胆囊结石伴慢性胆囊炎