准分子激光角膜屈光手术专科病历.docxVIP

接诊：__________ 病历号__________ 会员：__________ EX500（ ）导入（ ） 挂号 （ ）检查费（ ） 准分子激光角膜屈光手术专科病历 姓名：________________ 性别：______________ 年龄：________________ 出生日期：____________年______月______日 职业：______________________ 地址：___________________________________________________________________ 联系电话：____________________________联系人电话：________________________ 手术方式：_______________________________________________________________ 初查时间：______________________________手术时间：________________________ 药物过敏史；_____________________________________________________________ 项目 0D 0S 项目 0D 0S 1、病史及眼表检查 8、开术后用药 2、视光检查 9、发《手术须知》 3、审查检查报告 10、抽血 4、签手术同意书 11、审核病历 5、散瞳、散瞳验光 12、手术设计 6、交手术预约费 13、导入数据 7、开术能用药 14、交手术费 复查项目： 一、病史 主诉：________眼视力下降________年。 现病史： 已配戴框架眼镜__________年（□常戴 □不常戴），度数：右__________D：左________D（是/否）配戴隐形眼镜（软镜普通/软镜散光/RGP/MCT）__________年/月/日； 已停戴隐形眼镜时间：__________（天/周/月/年）；屈光状态稳定__________年。 其它： 既往史： 全身病史（疱疹病毒感染史：躯干、四肢及颜面、□唇皮肤疱疹，糖尿病，甲状腺疾病包括甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、甲状腺炎等，其他免疫相关疾病，传染病，等）：□无；□有 精神心理疾病：□无；□有 眼科既往史（眼病、眼外伤史、眼手术史、干眼等）：□无；□有 其它：________________________________________________________ 个人史： 瘢痕体质：□无/有 妊娠：□无/有 哺乳：□无/□有 长期服药史：□无/□有 过敏药物：____________________________________________________ 其它： 家族史： 遗传性全身病：□无/有_____________________ 遗传性眼病：□无/有_______________________ 其它： 患者确认以上提供的病史准确可靠，患者签名：_______________ 医生签名：_______________ 日期： 年 月 日  二、眼部一般检查 眼 别 右眼 左眼 裸眼视力 远： 近： 远： 近： 戴镜视力 泪液检查 Shirmer I： mm； BUT： 秒 Shirmer I： mm； BUT： 秒 眼睑 未见异常 内翻 外翻 倒睫 肿物 睑裂闭合 未见异常 内翻 外翻 倒睫 肿物 睑裂闭合 结膜 充血（无轻度明显）肿物（有、无）睑裂斑 充血（无轻度明显）肿物（有、无）睑裂斑 角膜 透明 混浊（云翳、斑翳、白斑）血管翳 透明 混浊（云翳、斑翳、白斑）血管翳 前房 深度（正常浅周边前房 CT）； 房水（清闪辉） 深度（正常浅周边前房 CT）； 房水（清闪辉） 虹膜 纹理清 其它： 纹理清 其它： 瞳孔 形状（圆）；其它： 形状（圆）；其它： 晶状体 透明 混浊 透明 混浊 玻璃体 透明 混浊（轻度 中度 重度） 透明 混浊（轻度 中度 重度） 眼底 视乳头边界（清/不清） 萎缩斑（无/有） 颜色： 大小： C/D： 黄斑中心反光（可见/消失/弥散） 血管走形： 视网膜： 视乳头边界（清/不清） 萎缩斑（无/有） 颜色： 大小： C/D： 黄斑中心反光（可见/消失/弥散） 血管走形： 视网膜： 眼位 正位 斜视___________________ 正位 斜视___________________ 眼球运动 各方向活动（正常 异常） 各方