转诊转院和康复治疗申请表.docVIP

工伤职工转诊转院申请表（表4-3） 单位名称： 姓 名 公民身份证号码 性别 年龄 社会保障号 工伤时间 伤残部位 工伤认定书编号 联系电话 联系地址 工伤职工本人申请 1、工伤医疗诊断结论（工伤认定书中医疗诊断结论）： 2、申请原因： 本人签字： 年 月 日 用人单位意见 用人单位（章） 经办人： 年 月 日 协议医疗机构意见 1、诊断： 2、转诊转院原因： 医保办（章） 3、建议转往何院： 医师： 年 月 日 经办机构意见 该工伤职工工伤医疗诊断结论为 ，同意转往 医院工伤部位， 对症 治疗。 经办机构（章） 经办人： 年 月 日 备 注 一式二联①经办机构留存②用人单位留存 工伤职工康复申请表（表4-4） 单位名称： 姓 名 公民身份号码 性别 年龄 社会保障号 工伤时间 伤残部位 伤残等级 工伤类别 联系电话 联系地址 工伤职工 本人申请 1、工伤医疗诊断结论（工伤认定书中医疗诊断结论）： 2、申请原因： 本人签字： 年 月 日 用人单位 意见 用人单位（章） 经办人： 年 月 日 医疗（康复）机构意见 1、诊断： 2、治疗意见（简述治疗意见并提出需门诊或住院治疗）： 医保办（章） 医师： 年 月 日 经办机构意见 该工伤职工工伤医疗诊断结论为 ，同意按工伤部位对症 治疗 天。 经办机构（章） 经办人： 年