合理疾病诊断描述与主要诊断的选择.pptxVIP

第1页/共87页合理疾病诊断描述与主要诊断的选择第2页/共87页1.合理书写诊断的重要性 临床医师合理、正确书写疾病诊断是做好疾病索引和疾病分类统计的关键，疾病诊断准确与完整直接关系到今后医疗、教学、科研中疾病资料的分析研究、合理使用及质量控制，关系到病伤残鉴定、医疗保险费用结算、法律证据等一系列工作的科学与规范。第3页/共87页2.合理疾病诊断描述2.1疾病诊断书写标准 至今我国尚无一个全面的标准的疾病诊断术语手册可供参照，世界卫生组织和中华医学会对疾病的标准命名进行多年努力，现出版部分学科标准术语，远不能满足使用的需求。因此，要求应采用各专业组织普遍认可、能被大家所接受的、医学书刊杂志上常见疾病诊断名称。对于以人名、地名命名的疾病，应以《世界人名翻译大辞典》为标准，而不能采用简称、俗称、别名、自编和废止的疾病诊断。英文缩写及未经翻译的疾病诊断等不规范、不科学的术语不能用来书写疾病诊断。第4页/共87页2.合理疾病诊断描述以病因诊断而就医的病人——欢迎以传统 方式填写疾病诊断 例：慢性支气管炎继发感染、肺气肿、 肺心病 、心肺功能代偿期 主要诊断应为：慢性支气管炎继发感染，分类于J44.0 （慢性阻塞性肺疾病，伴有急性下呼吸道感染）。 第5页/共87页2.合理疾病诊断描述非以病因诊断而就医的病人——参考 ICD10主要诊断选择原则?例: 同样为“慢性阻塞性肺疾病”,如不是以“慢性支气管炎急性发作(或继发感染)”入院,而是以“右心衰竭 “ 表现就诊,主要诊断当选为”肺源性心脏病”,其他诊断按传统 方法顺序书写第6页/共87页2.合理疾病诊断描述2.2 传统《诊断学》临床诊断的内容和格式2.2.1病因诊断 如风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血友病等2.2.2病理解剖诊断 如二尖瓣狭窄、肝硬化、肾小球肾炎、骨髓异常增生综合征。有的需要组织学检查，有的也可由临床表现联系病理学知识。2.2.3病理生理诊断 如心功能不全 、肝肾功能障碍等。第7页/共87页2.合理疾病诊断描述2.2.4 疾病的分型与分期治疗及预后意义各不相同 如病毒性肝炎有甲乙丙丁戊己庚等，肝硬化有肝功能代偿期与失代偿期。2.2.5 并发症的诊断 如风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎,并发肺栓塞。2.2.6伴发疾病诊断 指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病，其对机体合主要疾病可能发生影响，如龋齿、肠蛔虫症等第8页/共87页2.合理疾病诊断描述传统临床综合诊断内容和格式举例： 诊断：1.风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄合关闭不全 心房纤维颤动 心功能Ⅲ级 2.慢性扁桃体炎 3.肠蛔虫症第9页/共87页2.合理疾病诊断描述2.3 国际疾病分类（ＩＣＤ一１０）疾病诊断的要求 ＩＣＤ一１０作为一个国际标准的分类系统虽然不能作临床诊断的书写标准，但它可以作为临床诊断命名的重要参考。临床诊断名称可以围绕ＩＣＤ一１０分类轴心准确详尽地描述特定病人的真实情况，以满足ＩＣＤ一１０分类编码的需要，同时可以作为国际间的交流与对比。 第10页/共87页2.合理疾病诊断描述ＩＣＤ一１０分类标准采用以病因为主、解剖部位、临床表现（症状、体征、性别、年龄、分期、分型、轻重、急慢性、发病时间等）、病理等为辅的混合轴心。这些是疾病诊断通常所应包含的内容，又构成ＩＣＤ的分类轴心。当然并不是每个诊断都必须包含上述四个部分，如病理只是对肿瘤形态学和肾病综合症的诊断依据。第11页/共87页2.合理疾病诊断描述 当病因不清、解剖部位不确定的情况或功能变化不明的，有时仅以一个临床表现作为临床诊断。 例: 结核性(病因)脊柱(部位)后凸(临床表现) 右下肺(部位)炎(临床表现) 高热惊厥(临床表现) 第12页/共87页2.合理疾病诊断描述2.3合理疾病诊断描述 2.3.1强调诊断的特异性、完整性 各种诊断性描述都应尽可能地富有信息，临床医师在填写诊断名称时，尽量将诊断的应当成份描述清楚。事实上，经常出现的形式上规范的诊断并不一定精确表达了特定医疗事件所面对的真实情况。信息不完整的诊断只能在没有进一步资料依据时才能被视为合理诊断。突出疾病的具体情况、特异性 应选择更能说明疾病详细情况（病因、性质、部位等）的作为主要诊断。如：脑血管意外、高血压、下丘脑出血，应选择下丘脑出血为主要诊断。第13页/共87页2.合理疾病诊断描述例 出院主要诊断:右侧胫腓骨骨折 出院其它诊断:类风湿性关节炎 病史分析:病人有类风湿性关节炎史十多年，长期服用糖皮质激素。因糖皮质激素对抗维生素 对钙吸收影响，因此久用易致骨质疏松，而骨折诊断应考虑为药物性骨质疏松，伴病理性骨骨折。 正确主要诊断应书写为：药物性骨质疏松伴有右侧胫腓骨病理性骨折（编码M80.4）。第14页/共87页2.合理疾病诊断描述例：主要诊