建设项目竣工环保验收申请表(电磁辐射和电磁感应).docxVIP

PAGE PAGE 1 附件五：  建设项目竣工环境保护验收申请表 (电磁辐射和电磁感应影响为主的项目) 项 目 名 称 建设单位 (盖章) 建 设 地 点项目负责人联 系 电 话邮 政 编 码 环 保 部 门填 写 收到验收申请表日期编 号 国家环境保护总局制 说 明 本验收申请表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》（国家环境保护总局令第 13 号）制定。 本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一， 需在正式申请验收前由建设单位按要求填写。 表格中未尽事宜可以另加附页补充说明。 在封面页上建设单位需加盖公章。 本表属国家级审批的项目一式 6 份，属省级审批的项目一式 5 份。 本表主送负责建设项目竣工环境保护验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。 表一 建设项目名称行业主管部门 建设项目性质  行业类别 新建□，改扩建□，技改□，迁建□（示以√） 环境影响报告表审批机关、时间及批准文号初步设计审批机关 及批准文号、时间 审批机关： 审批时间： 审批机关： 审批时间：  批准文号： 批准文号： 投资总概算 （万元） 其中环保投资 （万元） 所占比例 % 实际总投资 （万元） 其中环保投资 （万元） 所占比例 % 实际 电磁辐射 万元 废水治理 万元 环境 废气治理 万元 噪声治理 万元 保护 固废治理 万元 绿化、生态 万元 投资 其它 万元 环境影响报告表编制单位 初步设计单位 环境保护设施施工单位 开工日期 环境保护验收监测单位 投入试生产日期 年工作时 小时/年 工程内容及建设规模、主要工作发射功率与年运行时间： 表二 产生电磁能的设备名称设备型号 发射台（或节目）名称运行功率(kW) 无线电台执照 电磁兼容性能认证 （可暂缺） 发工作频率(kHz) 发 广 设播 射 （雷达）调制方式 设 视电 备 雷达占空比 视 或 数量（台） 通 信 工作时段 射发 发射天线形式 射 发电 极化方式 发 磁 辐 射 天线方位角及仰角 射 天 设 线 增益 施 架设高度（与地基）(m) 综 实际运行总功率(kW) 合 规划运行总功率(kW) 输出功率(kW) 电工 电 科磁业 技 科 磁 术 能 研 性 设 医 能施 疗 轻 输 轨 电 铁 线或道 线 或 其 路 高 他 压 强 工作频率(kHz) 电压(kV) 能量输出形式设备加工对象直流或交流电压(kV) 电流(A) 工作频率(Hz) 道（线）路总长度(km) 电 最高电压(kV) 设 变 施 电 额定功率(kW) 站 或 流换 类型（地上、地下） 流 站 涉及的环境敏感目标及影响：消除电磁场对环境影响的主要措施： 涉及的环境敏感目标及影响： 消除电磁场对环境影响的主要措施： 投资（万元） 落实情况及实施效果 注：消除环境影响的主要措施包括： 时间防护：提供缩短在电磁辐射或电磁场中的暴露时间的保障措施。 距离防护：采用划定规划控制区等措施，增大公众或易受干扰设施与源的距离。 屏蔽防护：对产生电磁辐射或电磁感应的设施进行屏蔽或对被影响的受体进行屏蔽。 抗干扰措施：对可能被影响的设施采取抗干扰措施。 技术措施：改变电磁波发射方向或发射功率等措施。 表四 电磁辐射（厂  监测结果  该点距监测结果 该点距 监测结果 发射源 的最短 电场强度 磁场强 无线电干 距离 (V/m) 度(A/m) 扰（dBu） （米） 界）监 测点编号 电场强度 磁场强度 监测点 (V/m) (A/m) 编号 总用水量 （吨/日） 固废产生 量（吨/年） 废水排 废水排放 固体废弃物排放情 综合利用 放 量（吨/日） 况 量（吨/年） 实际处理 固废排放 量（吨/日） 量（吨/年） 废气总产废气排生量（m3/ 日）噪声监测放情况废气总排 废气总产 废气排 生量（m3/ 日） 噪声监测 放情况 废气总排 情况 放量（m3/ 日） 排放浓 执行标 排 放 总 允许排 排 放 去 度 准 量 放量 向 废 水监测 废 气监测 噪声测点编号 监测值 dB(A) 执行标准 注: 厂界监测点为厂界外一米处的电磁场测试结果(可附监测布点图)，如厂界外附近有环境敏感目标，则应测试。 PAGE PAGE 10 表五 验收组验收意见： 验收组组长（签字） 年 月 日 表六 验收组成员名单 姓名 单 位 职务/职称 签名 组 长副组长 表七 建设项目行业主管部门验收意见: (公章) 经办人(签字): 年 月 日 地方环境保行政主管部门意见: (公章) 经办人(签字): 年 月 日 表八 负责验收的环境保护行政主管部门意见: 环核验[ ] 号 (公章) 经办人(签字) 年 月 日