8.20火灾事故分析.docxVIP

事故事件（调查）报告 .. 事件编号：2016007 调查组成员 职务 单位 专业特长 纪振云 技术经理 吐哈技术项目部 技术管理 李长生 副经理 吐哈技术项目部 协调调度、安全监督 费中辉 吐哈技服大 队队长 吐哈技术 施工管理、安全监督 事件调查单位：新疆华油技术服务股份有限公司 事件报告时间：2016. 8. 20 事件基本信息： 事件发生单位：吐哈技服大队 事件发生时间：2016.8.20 13:00 事件发生地点：中原油建库房 现场损失情况：车辆新K10200右后轮胎烧毁、叉车前轮损坏 生产口 设备口 交事件性质：人身伤害：限工口 医疗口 急救（箱）口 生产口 设备口 交 通运输口 火灾爆炸口 V 未遂事故口 其他口 事件经过描述： 2016年8月20日下午13点左右，由吐哈技术服务项目部技术员周洋带领董旺树等5 人在中原油建后院进行酸化配液，在配制米76井酸化主体段塞加入次氯酸钠的过程中（累 计加入次氯酸钠40kg）,司机姚光辉发现车辆新K10200罐体先冒烟，随后立即着火，在车辆 附近的人立即撤离，并将周围的其他车辆迅速撤走。 事故发生后，第一时间汇报李经理、纪经理及调度室，在李经理的组织下，各员工积极 进行灭火工作，从库房拉出8kg和35kg干粉灭火器进行灭火，经过一个小时的灭火工作后, 火势没有减弱，而后又组织皮卡车去公司宿舍洗浴池拉水进行灭火，经过3小时的灭火工作 后，大火终于被扑灭。 事件原因分析: 直接原因： 1、配液前未将罐内先加清水，且罐内存在残酸并未清洗干净，导致次氯酸钠与罐内存 在的残酸发生反应，致使新K10200着火，发生火灾事故； 2、技术员周洋违章指挥员工配液，致使火灾发生； 间接原因： 1、现场配液人员从未参与过配液工作，安全意识淡薄； 2、消防准备工作不充分，现场未配备足够的消防设备和清水，致使火灾发生后迅速蔓 延； 采取的纠正与预防措施: 1、如果配液罐存在残酸，配置氧化解堵体系时需将配液罐用清水清洗干净，且加清水 后方可开始配液，绝不能马虎，若现场不能满足清洗条件，则置换清洗干净的配液罐（由于 残酸和氧化体系会发生剧烈反应）； 2、所有的配液前必须将配液罐加清水后再开始配液，绝对不能发生添加好固体药剂后 再去水源井加水这种违章行为； 3、所有配液前与配液人员进行安全交底，落实到每个现场配液人员都了解配液过程中 可能存在的安全隐患，确保配液现场不发生任何安全事故； 4、配液的重点过程必须有安全监督在场； 5、配液现场配备足够的消防设备和清水，以应对紧急情况。 6、加强员工操作规程培训、学习、考核，增强员工安全意识，严格执行操作规程。 事故责任划分及相关责任人处理决定： 根据新疆华油技术服务股份有限公司《事故事件管理办法》及《反“三违”管理办法》。 本次事故处理以“四不放过”的原则，为教育本人、警示他人，强化管理，杜绝此类事故的 再次发生，经吐哈技术服务项目部研究决定，对本次事故责任人做出如下处理： 1、技术员周洋在指挥配液过程未将配液罐车装清水就擅自加入氧化剂致使火灾发生， 负事故直接责任，给予周洋500元罚款；1500 2、车队董旺树未积极配合配液工作，在明知罐内没有清水的情况下，未提醒会发生的 安全隐患，给予董望树100元罚款；牵强 3、吐哈技术服务项目部经理纪振云，负主管连带责任（休假），给予纪振云连带罚款300 元；1000 4、吐哈技术服务大队队长费中辉，负事故监管责任（休假），给予费中辉连带责任罚款 300 元。500 审核意见: 公司领导： 日期: 事件的附件参考 1、现场调查材料、图纸、照片 2、技术鉴定和试验报告 3、物证、人证材料 4、直接或间接的损失材料 5、事件责任者的自述材料 6、医疗部门对受伤人员的诊断书复印件