NCCN食管和食管胃结合部癌临床实践指南解读（2023年）.docxVIP

NCCN食管和 食管胃结合部 癌临床实践指 南解读 （2023年） ■ ■ ? 刖舌 ■食管和食管胃结合部(esophageal and esophago-gastric junction , EGJ )癌是 一种常见的恶性肿瘤，我国为食管癌高发国，约占全球的62. 9% ,其发病率和死亡 率分别居我国恶倒中瘤的第7和第4位[1-2],对我国人民的生命健康造成了巨大威 胁。 ?美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network , NCCN )作为 美国32家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织，其宗旨是在全球范围内提高肿 瘤服务水平，造福肿瘤患者，每年数次更新发布各大瘤种的临床实践指南。 -2023年2月28日，NCCN发布了《食管和食管胃结合部癌临床实践指南( 2023 VI 版)》⑶。相较2022 V5版，新版指南主要更新内容包括早期癌症分期、二代基因 测序(next generation sequencing , NGS )、颈段食管嶙状细胞癌(鳞癌)的治 疗和术后管理等。 诊断原则 诊断原则 1、早期癌症分期 ?原版指南在早期癌症(Tla或Tib期)的准确分期中指出，内镜切除术 (endoscopic resection , ER )是很必要的”。新版指南做出了修改， 即将内镜切除术推荐”用于早期癌症的准确分期。从文字措辞上新版指 南更加肯定了 ER在早期癌症分期中的重要性。 ?解读:对于早期食管癌的准确分期来说，内窥镜下切除是必不可少的, 应该对早期肿瘤(cTla和cTlb期，W2 cm )进行内窥镜下切除，因为它 提供了比超声内镜(endoscopic ultrasound , EUS )更准确的肿瘤侵犯 深度信息⑷。 -最终，通过ER完全切除的肿瘤应进行病理分期。内镜已经成为EGJ癌患 者诊断、分期、治疗及监测的一个重要工具。在肿瘤性疾病接受治疗前 采用EUS检查进行初始临床分期十分重要。仔细观察超声图像可提供肿 瘤侵犯深度（T ）、异常或肿大的淋巴结（N）,偶尔也会有远处扩散的 证据。 ?食管壁层低回声区（暗区）视为肿瘤部位，随着肿瘤侵犯深度的增加， 正常食管壁的结构层次逐渐消失。第1~3层的低回声区，对应于黏膜 浅层、黏膜深层和黏膜下层浸润，属于T1期病变。对于单纯的黏膜层 增厚病变可能难以识别，因此EUS对表浅病变的敏感性较差。 诊断原则 诊断原则 ?同样，标准的EUS配有7. 5~ 12 MHz探头，精度可能不足以准确鉴别肿瘤是否 侵犯黏膜肌层、黏膜下浅层或深层。1 ~ 4层的低回声区,意味着固有肌层受侵, 分期为T2期，而肿瘤侵犯超过固有肌层光滑的夕卜侧缘时，意味着外膜侵犯，分 期为T3期。 ?如果肿瘤和周围结构如胸膜、膈肌和心包之间的层次界限消失，分期则为T4a 期，而邻近器官如气管、主动脉、肺、心脏、肝脏或胰腺被侵犯,分期为T4b 期⑸。 ?对于＜2 cm的小结节灶，推荐行ER ,因为其比EUS能更准确地判断侵犯深度［6］。 而进一步的治疗决策（如切除、消融或根治性ER ）需取决于切除标本的最终病 理学评估。 2、二代基因测序 ■新版指南对鳞癌和腺癌的NGS章节的第1条做出了修订，新增美国食品 药品监督管理局(Food and Drug Administration , FDA )批准塞普替 尼(selpercatinib )用于RET基因融合阳性肿瘤、达拉非尼/曲美替尼 用于治疗伴BRAF V600E突变的肿瘤。 ■解读：近年，分子诊断技术的发展风头正劲，靶向药物的研发也如火如 荼，癌症诊疗日趋精准化，并促进了大量基于基因分型的篮子研究 (Basket Trial ),即将携带相同驱动基因的不同瘤种患者放在同一个 〃篮子〃里，使用特定的靶向药物进行研究。 -目前FDA已经批准一些靶向治疗药物如曲妥珠单抗、帕博利珠单抗 /纳武利尤单抗、恩曲替尼/拉罗替尼、塞普替尼和达拉菲尼/曲美 替尼用于治疗食管癌和EGJ癌。2022年6月，达拉非尼/曲美替尼 获FDA批准用于BRAF突变泛瘤种(tumor agnostic )适应证。 -2022年9月，塞普替尼获FDA批准用于RET基因融合阳性肿瘤［7］。 新版指南对达拉非尼/曲美替尼与塞普替尼的推荐就是基于2项篮 子研究一EAY131 -H研究［8 ］与LIBRETTO-001研究［9］的结果。 -NCI-MATCH平台试验的子方案H ( EAY131-H ) ［8］是一项开放标签的单臂研究， 纳入了35例患者，其中29例患者按照方案中的预先规定进行了主要疗效分析, 结果显示受试者经达拉非尼/曲美替尼治疗后，客观缓解率为38% ( P0. 000 1 ),中位无进展生存期(progression-free