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中医病历书写基本规范培训; 目 录;;一、病案的意义 ;病历的法律功能;;PART 03;第8页/共64页;第9页/共64页;第10页/共64页;第11页/共64页;第12页/共64页;第13页/共64页;第14页/共64页;病历书写时限要求;1．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24 小时制记录。各项记录必须有完整日期,统一使用公历,按“年、月、日”顺序填写,急诊病历、病危病重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。;2．（病历中各种记录单眉栏应填写齐全(姓名、住院号等),标注页码排序正确。每一内容从起始页标注页码,如入院记录第1、2……页,病程记录第1、2……等。）;3．（各种辅助检查报告单要按规定填写完整,不得空项。在收到化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24 小时内归入病历。化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐,其它检查报告应分门别类另纸粘贴。）; 4.门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15 年。住院病历不少于30年。 ;5．门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 6．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。;7．24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。 8．24小时内入院死亡记录应当于患者死亡