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双向转诊单（样本） 双向转诊单 （存根） 编号 姓名 性别 年龄 健康档案号 联系电话 转往医疗机构 费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊原因: 转回日期 病情转归： 痊愈 好转 死亡 转诊医生签名 年 月 日 －―――――――――――――――――――――――――――――――――――― 双向转诊单 （上转单） 编号 姓名 性别 年龄 健康档案号 联系电话 转往医疗机构 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊目的: 转诊目的: 病情摘要： 转诊注意事项： 转诊时限： 年 月 日至 年 月 日 转诊社区卫生服务机构名称：（盖章） 转诊医生签名 ――――――――――――――――――――――――――― 双向转诊单 （下转单） 编号 姓名 性别 年龄 住院病历号 联系电话 转回社区卫生服务中心/站 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转回意见 转回意见 上级医疗机构名称（盖章） 转诊医生签名