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心肌微血管病变正稿第1页/共25页 劳力性胸痛运动平板检测阳性 冠脉造影提示：冠脉慢血流诊断？心肌微血管病变 ！第2页/共25页 心肌微血管网结构及动脉微循环冠状大动脉：位于心外膜，血管直径500um~5mm，CAG可见，PCI可处理。冠状中动脉和前小动脉：大动脉分支，血管直径100um~500um，CAG200um以上可见，PCI不可处理冠状小动脉：位于心肌间，血管直径小于 100um，CAG不可见，PCI不可处理。冠状大动脉冠状小动脉冠状中动脉冠状静脉 进入心肌发散为树枝状的网状结构 心肌微静脉心 心肌 肌动 内脉 阻微 力循 血环 管150um的微动脉第3页/共25页 心肌微血管病的定义由于各种危险因素、冠状动脉、心肌疾病引起心肌内阻力血管的病变而导致在冠脉造影正常或没有发现冠脉梗阻证据的患者身上出现心绞痛症状，部分患者可能反复出现不明原因（慢性）呼吸困难。第4页/共25页 Circulation, 2009, 120Circulation, 2009, 120心肌微血管病的流行病学心肌微血管病变患者部分为存在心绞痛冠脉造影正常患者。冠脉造影正常的患者中约有20%-30%存在心绞痛。国内目前还没有心肌微血管病流行病学资料。第5页/共25页 心肌微血管病的发生机制内皮细胞、基底膜受损微血管对调节信号的反应降低微血管网内血流紊乱微血管内高凝状态生长激素水平增高微血管内高灌注状态微血管内壁增厚、血管扭曲、血管壁渗透性增高、微血管内血栓形成及血管闭塞。病理变化第6页/共25页 心肌微血管病的病理改变病变组正常对照组管径狭窄管壁增厚周围组织结构紊乱Circulation, 2009, 120第7页/共25页 收缩功能障碍局部室壁运动节段灌注减少舒张功能障碍心肌轻微梗死/纤维化心肌代谢异常/ST段异常心内膜下灌注减少内皮和微血管功能障碍短期长期心肌需氧/消耗矛盾时间长短反复/进行性心肌缺血的特点J Am Coll Cardiol. 2009 Oct 20;54(17)心肌微血管病变的自然病程第8页/共25页 与心肌微血管病变相关的临床疾病 冠脉慢血流综合症1.Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2011, 13(Suppl 1):P147.2.European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehl002.3. J Thromb Haemost 2004; 2:1903–07..4. Clin Res Cardiol (2010) 99:475–481.冠脉慢血流综合征第9页/共25页 心肌微血管病分类有常见冠心病危险因素而无梗阻性冠心病和心肌病的患者。通过减少危险因素程度的治疗可能可以改善微血管功能。本身就有原发性或继发性心脏病的患者，他们的心肌间质内冠状小动脉正发生重构。药物治疗是否可以改善大部分的微血管功能目前尚不清楚。有梗阻性冠心病的患者。包括冠脉结构正常但合并有心绞痛和冠脉造影显示可能是由于微血管病变导致大量血小板聚集形成梗阻的患者。I类Camici和Crea将心肌微血管病患者分为如下四类“医源性冠状微血管功能障碍”，包括冠脉血运重建后形成远端栓塞患者。II类III类IV类N Engl J Med. 2007 Feb 22;356(8)第10页/共25页 心肌微血管病的检查手段目前的医疗技术条件下，还无法对活体心肌微血管情况进行直接观察，只能通过对心肌血流量、冠状动脉血流储备和冠状动脉循环血量等指标的测定来反映微血管功能。观察患者冠脉内血流储备、心肌血流情况，应激状态时的患者是否出现心绞痛、呼吸困难。正电子发光影像（SPECT/PET）心脏核磁共振成像MR冠脉内多普勒超声腺苷/乙酰胆碱激发试验第11页/共25页 基线乙酰胆碱硝酸甘油红色箭头所示为试验时出现ST段弓背上抬正常冠脉刺激试验时冠脉静息灌注时冠脉Heart, 2010, 96乙酰胆碱激发试验第12页/共25页 诊断要点有心绞痛症状、心电图及运动实验阳性而冠脉造影阴性。检查发现冠脉血流减少或微循环障碍、排除其他原因（如冠脉痉挛、肥厚型心肌病等）引起微血管循环障碍的疾病。 心肌活检或尸检发现微血管病变证据。第13页/共25页 心肌微血管病的治疗2006年ESC和2007年中国稳定性心绞痛治疗指南; Heart 2012, 98.控制危险因素 控制血压、血糖、血脂 控制体重、戒烟以及改善生活方式抗凝治疗控制心绞痛 有证据显示阿司匹林抗血小板为I级适应症 钙离子拮抗剂 β受体阻滞剂 单独或联用（ Level B ） 硝酸酯类药物 ACEI/ARB（合并高血压时