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国家开放大学（中央电大）报名登记表（附填写说明）--第1页 国家开放大学（中央电大）报名登记表（附填写说明） 国家开放大学（中央广播电视大学）报名登记表 基本信息姓名性别政治面貌 照片证件类型证件号码 出生日期民族在职状况 分布情况婚姻状况学费来源 户口性质籍贯户籍所在地 手机号码固定电话E-mail 通信地址邮编 报名信息 专业层次专业名称 教学点名称是否电大毕业是/否 最高学历原学历层次原毕业学校毕业时间原学科原学科门类原学 历学习类型原学历所学专业原学历毕业证书编号 原学历证明材料证明材料编号 原学历姓名原学历证件号码 入学测试成绩 学生本人郑重确认并承诺： 1.本人已阅读国家开放大学（中央广播电视大学）招生简章，理 解并认可开放教育为主要面向成人在职从业人员开展的非全日制教育， 属成人教育范畴，采取业余学习形式。 2.本人已了解报名专业入学条件要求，本人报名时所持学历属于 国民教育系列，本人各项条件均符合报名入学条件要求。 3.本人愿意按要求提交相关材料，接受开放大学、广播电视大学、 教育部组织的入学资格审核，同时了解本人的入学资格在入学前和毕 业前还须经过教育部相关部门的审核，若未能通过审核将不予在教育 部进行学籍注册及学习，不能毕业和进行毕业证书电子注册。 4.本人承诺所提供的一切证明材料和填写的个人信息真实、有效， 若有不实或不符合条件情况，一经查实，本人愿意承担完全责任和因 国家开放大学（中央电大）报名登记表（附填写说明）--第1页 国家开放大学（中央电大）报名登记表（附填写说明）--第2页 此产生的一切后果（包括取消学籍、不予颁发毕业证书、追回各类证 件和不予退还已交纳费用等）。 以上承诺真实、有效，是承诺人本人的真实意愿。 学生本人（承诺人）签字：日期：年月日经办人： 教学点审核意见审核人 省级电大 审核意见 审核人 盖章 年月日 盖章 年月日 手工填写填表说明： 一、基本信息 1.姓名：必填项，填写身份证上的姓名，名字中包含生僻字的， 应注明字的结构，不能造字； 2.性别：必填项，包含男、女； 3.政治面貌：必填项，包含中共党员、共青团员、民革会员、民 盟盟员、民进会员、民建会员、农工党党员、致公党党员、九三学社 社员、台盟盟员、无党派民主人士、群众、其他； 4.证件类型：必填项，包含身份证、军官证、护照、港澳台居民 证件、其他； 5.证件号码：必填项，根据所选择的证件类型进行填写，填写的 号码与证件要完全一致； 6.出生日期：必填项，填写的出生日期要与有效证件上保持一致； 7.民族：必填项，填写的民族要与有效证件保持一致； 8.在职状况：必填项，包含国家机关党群组织企事业单位负责人、 专业技术人员、办事人员和有关人员、商业工作人员、服务性工作人 员、农林牧渔水利业人员、工人、待业人员、学生； 9.分布情况（必填项） 国家开放大学（中央电大）报名登记表（附填写说明）--第2页 国家开放大学（中央电大）报名登记表（附填写说明）--第3页 （1 ）省会城市