昆明医学会预防接种异常反应鉴定申请书.docxVIP

昆明医学会预防接种异常反应鉴定申请书 电 请 方 申请人/单位 联系人姓名 联系电话 受 种 方 受种人姓名 性别 出生年月 联系人姓名 与受种人关系 住 址 接 种 方 接种单位名称 联系人 联系电话 通讯地址 邮政编彳 疫 苗 生 产 企 业 疫苗生产企业名称 联系人 联系电话 通讯地址 邮政编彳 接种疫苗名称 预防接种异常反应调查诊断机构名称 收到预防接种异常反应调查诊断结论时间 对预防接种异常反应调查诊断结论有无争议 （1）有 （2）无 ]1■ 诊 治 经 过 概 要 申 请 鉴 定 理 由 及 要 求 申请人盖章（签名）： 年 月 日