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1岁以内儿童中医药健康管理效劳记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
中医药健康
管理效劳
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他：
下次随访日期
随访医生签名
1～2岁儿童中医药健康管理效劳记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
月龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
随访日期
中医药健康
管理效劳
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他：
3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法 4.其他：
3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法
4.其他：
4.其他：
下次随访日期
随访医生签名
3～6岁儿童中医药健康管理效劳记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
中医药健康
管理效劳
1．中医饮食调养指导
2．中医起居调摄指导
3．传授按揉四神聪穴方法
4.其他：
下次随访日期
随访医生签名
运用中医药开展儿童保健效劳活动〔个案〕中医健康管理登记表〔1〕
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□ 个人序号：□□
日期
儿童姓名:
性
别
年龄
家长姓名:
住址、
责任医师
问
题
1.问题：
2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；
指
导
内
容
食疗药膳：
情志调摄：
运动功法：
体质调养：
健教处方：
6.其他方法：
日期
责任医师
问
题
1.问题：
2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；
指
导
内
容
食疗药膳：
情志调摄：
运动功法：
体质调养：
健教处方：
6.其他方法：
日期
责任医师
问
题
1.问题：
中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；
指
导
内
容
食疗药膳：
情志调摄：
运动功法：
体质调养:
健教处方：
其他方法：
日期
责任医师
问
题
1.问题：
中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；
指
导
内
容
食疗药膳：
情志调摄：
运动功法：
体质调养：
健教处方：
6.其他方法：
注 ：1.开展中医连续健康效劳4次/年，2.〔个案〕中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，儿童健康效劳应与武汉市妇幼保健效劳平台及“三本账〞同步。
运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导效劳
活动〔个案〕中医健康管理登记表〔4〕
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□ 个人序号：□□
日期
姓 名
性 别
年龄
住址、
责任医师
问
题
1.问题：
2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；
指
导
内
容
1.食疗药膳：
2.情志调摄：
3.运动功法：
4.体质调养：
5.健教处方：
6.其他方法：
日期
责任医师
问
题
1.问题：
2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；
指
导
内
容
1.食疗药膳：
2.情志调摄：
3.运动功法：
4.体质调养：
5.健教处方：
6.其他方法：
日期
责任医师
问
题
1.问题：
2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；
指
导
内
容
1.食疗药膳：
2.情志调摄：
3.运动功法：
4.体质调养：
5.健教处方：
6.其他方法：
日期
责任医师
问
题
1.问题：
2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；
指
导
内
容
1.食疗药膳：
2.情志调摄：
3.运动功法：
4.体质调养：
5.健教处方：
6.其他方法：
注 ：1.开展中医连续健康效劳4次/年，2.〔个案〕中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，孕产妇健康效劳应与武汉市妇幼保健效劳平台及“三本账〞同步
运用中医药开展老年人效劳活动〔个案〕中医健康管理登记表〔2〕
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□ 个人序号：□□
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
2.门诊3.
2.门诊3.
2.门诊3.
2.门诊3.
体质辨断与健康指?导
平和质
1.食疗药膳：
2.情志调
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