试点城市长期照护保险制度的经办运营实践-人保健康青岛模式.docxVIP

? ? ? ? ? 试点城市长期照护保险制度的经办运营实践 人保健康“青岛模式” ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 青岛市面临的人口老龄化问题在中国具有普遍性和代表性，并较早开始应对老龄化挑战和新兴医疗服务模式转变等方面的探索，成为我国在社会保障体系中建立长期护理保险制度的首个城市。在青岛市长期护理保险制度探索中，商业保险公司发挥风险管理、精算技术、专业服务等专业优势，在经办管理长期护理保险基金的同时，为满足不同层次的护理保障需求，积极拓宽延长服务，开发与社会长期护理保险相衔接的商业长期护理保险产品。 中国人民健康保险股份有限公司（以下简称“人保健康”）作为第一家承办社会长期护理险的商业保险公司，自2012年以来，积极参与青岛市长期护理保险制度设计、调研、政策拟定，2015年在全国率先承保青岛市城镇职工长期医疗护理保险，开启了我国保险行业承办政府委托长期护理保险业务的里程碑。项目运营以来，人保健康发挥了商业保险公司的专业价值，在运营流程、管理规范、风险控制、系统操作等方面进行探索创新，有效控制护理保险基金风险，提高了制度的运行效率，切实提升了参保群众的获得感和幸福感，摸索出一套可持续的商业经办管理模式，形成了参保人员、政府、保险公司多方共赢的局面，为我国长期护理保险制度试点建设发挥了积极的示范作用，为商业保险公司全面参与到我国长期护理保险制度试点和建设奠定了基础，积累了经验。 一 青岛市长期护理保险制度建设的历程 （一）建设背景 青岛市1987年就达到了老龄化社会标准（65岁以上人口就达到了7%），比全国进入老龄化社会要提早13年，目前老龄化程度较高。截止到2017年底，全市820万户籍人口中，60岁以上老年人口达到176万人，占总人口的21.46%，高出全国（17.3%）4.16个百分点。其中，失能失智老人约30万人，而完全失能失智老人超过10万人。长期患病的失能、半失能老人选择住院治疗，不仅给家庭带来巨大经济负担和陪护压力，也给社会基本医疗保险基金带来了较大的支付压力。在长期护理保险制度建立前，许多失能老人面临医院不能养、养老院不能医的“两难”困境。 为了应对老龄化带来的挑战，2012年青岛市在国内首创城镇职工长期医疗护理保险制度，最早开始我国长期护理保险制度探索。2015年青岛市开始实施城乡统筹基本医保制度，城镇职工长期医疗护理保险制度同步完善，参保人群从城镇职工单一人群，扩大到城镇职工和城乡居民，覆盖城乡全体参保人，成为全国第一个医疗护理保障全覆盖的城市。全市参保人数达到820万人，开展照护服务的各类机构达到630余家。随着参保人群扩充，日益增长的护理保险需求与政府经办管理力量不足的矛盾，以及护理服务机构数量激增与服务质量监管力量不足的矛盾，日渐显露。为了提高经办管理服务和加强医保基金风险管控，同年7月青岛市政府公开招标商业保险公司经办长期医疗护理保险项目。中国人民健康保险股份有限公司成功中标，中标总金额3.72亿元，标志着我国保险业承办护理保险业务的新突破，也是保险业深度参与保障和服务民生的新探索。 2017年，青岛市又在全国范围内率先将重度失智老人纳入护理保险范围，开展“失智专区”管理。同年10月份，青岛市组织了第二个三年委托经办招标，人保健康再次中标，进一步升级经办管理服务。 2018年，青岛市进一步完善了长期护理保险制度，提出了“全人全责”制度理念，新制度涵盖“医、养、康、护、防”各领域，保障内容包括医疗护理与生活照料。 （二）政策制定历程 2012～2018年，青岛市先后出台了一系列政策文件，不断升级优化制度内容，完善管理标准体系，为发展长期护理保险制度夯实基础（参见表1）。青岛市长期护理保险制度的发展升级，按时间前后顺序可以依次分为1.0版、2.0版、3.0版、4.0版。具体如下。 1.0版：2012年，建立并开始实施青岛市职工长期医疗护理保险制度。参保人群为全市职工基本医保制度的参保人。 2.0版：2015年，依托基本医保城乡统筹制度，扩大长期以来护理保险制度的参保人群，为因年老、疾病或者伤残等丧失自理能力的城乡基本医疗保险制度的参保人提供医疗护理保障，参保人群实现了城镇职工和城乡居民全覆盖。 3.0版：2017年，延伸保障责任，将长期医疗护理保险保障延伸到“医疗护理+生活照护”保险保障，同时还将保障对象从“重度失能”向“重度失能+重度失智”拓展。 4.0版：2018年，青岛市长期护理保险制度全面优化升级，实现了保障对象从“重度失能”向“重度失能+失智”拓展，保障内容从“医疗护理”向“医疗护理+生活照护”延伸，构建了“医、养、康、护、防”五位一体的“全人全责”式长期护理服务模式。 表1 青岛市长期医疗护理保险制度相关文件 发布时间 制度名称、文号 主要内容 2012年