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合肥市 区残疾人康复服务满意率调查表
街道 社区
姓
名
性
别
家庭住址
联系电话
残疾类型
□听力残疾
□肢体残疾
□视力残疾
□精神残疾
□言语残疾
□智力残疾
□多重残疾
残疾程度
□一级
□二级
□三级
□四级
生活自理能力
□完全自理
□部分自理
□不能自理
是否接受康复服务
□是
□否
康复服务内容
□康复医疗
□心理服务
□功能训练
□知识普及
□辅助器具
□转介服务
□其他
康复服务方式康复服务次数康复服务效果服务满意程度
□康复站训练 □康复员上门服务 □其他
次/月 是否接受随访 □是 □否
□明显好转 □略有好转 □不明显
□非常满意 □比较满意 □不满意
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