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整形美容医院皮肤美容科顾客档案表 IPL治疗咨询表 日常护理方式： 请问您经常接受专业护理吗？是□ 否□ 产品名称： 您是否使用防晒产品？是□ 否□ 产品名称： 您是否使用保湿产品？是□ 否□ 产品名称： 皮肤状况： 请问您的皮肤属于干性□ 中性□ 油性□ 混合性□ 敏感性□？ 皮肤问题： 您是否存在色斑□ 红血丝□ 皱纹□ 毛孔粗大□ 痤疮□ 等皮肤问题？ 符合下列情况则不能接受IPL治疗，否则后果自负(请用√或×表示)： □ 异常光敏感者 □ 孕妇 □ 癫痫病患者 □ 近一个月有日光曝晒或皮肤晒黑者 □ 过去6个月接受口服维A酸者 □ 过去6个月接受放射线治疗者 □ 皮肤癌患者 □ 严重