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幼儿疾病协议介绍模板--第1页 欧阳科创编 2021.02.05 幼儿疾病协议书编号 时间：2021.02.05 创作：欧阳科 幼儿姓名 出生年月 是否有过往病史：无□有□。 有以下几种过往病史的请注明： 先天性心脏病□ 癫痫□ 哮喘□惊厥史□过敏史□自闭症□其它 （ ）。 家长（监护人）根据幼儿情况如实填写以上信息，如果孩子在园期 间非因人为因素以及法律规定校方责任以外造成疾病的复发，家长（监 护人）愿意承担由此引起的一切后果。 若家长（监护人）因主观原因未如实填写以上信息，孩子在校期间 因疾病复发未能及时有效处置造成严重后果，家长（监护人）愿意承担 由此引起的一切后果。 此协议一式两份，幼儿园和幼儿监护人各执一份，自签字之日起生 效，有效期为幼儿在园学习期间。 家长签字（盖章）学校签字（盖章） 月 学生