呼吸内科病历模板.docx

呼吸内科完整病历模板 1 姓名 医范文 工作单位职别 上海退休性别 男? 住址 上海市新丰路 年龄 68 岁 入院日期 2009-12-7? 婚否 已 病史采集日期 2009-12-7 14:30 ?籍贯 浙江省嵊县? 病史记录日期? 2009-12-7 民族? 汉? 病史陈述者 本人? 主诉 反复咳嗽、咯痰 22 年，心悸、气急、浮肿 2 年， 加重半月。 现病史 患者自 1969 年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约 7～10 天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作 2～3 次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981 年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白 色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约 3 个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989 年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多 在 38℃左右）。痰量每日 50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至 100ml 左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本 市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉 素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心 悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时 静卧亦觉气急。 今年 11 月 23 日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少， 口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心， 无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见 好 转 。 今 日 下 午 来 我 院 就 诊 ， 血 像 ： 白 细 胞11×109/L(11000/μl)，中性 80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。 过去史 平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、 “流腮”，10 岁患“流脑”，1965 年患“流感”。近 10 年未作预防接种。 五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及 听力障碍史。牙因龋病拔除。 呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。 循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛 史。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1978 年经X 线钡餐摄片检查，诊断“胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳， 食后上腹部饱胀感。 血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。 泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史，1980 年因排尿困难， 曾诊断“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。 神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍 史。 运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。 外伤、手术史：无 中毒及药物等过敏史：无 个人史 出生原籍，23 岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟 40 年，每日10 支左右，1981 年已戒烟无饮酒史。担任琴师 40 年，有长期松香接触史。1976 年退休。妻健在。 家族史 父 1955 年病故，死因不明。母 1957 年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体 均健康。 体格检查 一般情况 体温℃，脉搏 104/min,呼吸 32/min,血压发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼 吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。 皮肤 色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节 。 淋巴结 两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1～2 个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。 头部 头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。 眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、 斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。 耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛， 听力正常。 鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲， 鼻窦无压痛。 口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔 粘膜无溃疡、出血及色素沉着， 缺齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。 伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。 颈部 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触 及细震颤，无血管杂音。 胸部 胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。 肺脏