杭州市临时占用挖掘城市道路申请表.docx

杭州市临时占用挖掘城市道路申请表 申请单位 （建设单位/业主单位） 施工单位 XXXX 有限公司XXXX 有限公司  联 系 人联系电话联 系 人联系电话 编号： 李某/XXXXXXXX 王某 13XXXXXXXXX 占用 □ 挖掘 √ 详细地址 复兴大桥西侧人行道（复兴大桥市区至滨江区方向） 城市道路分类： 主要道路最近建设的性质及年份：改建 XX 年 经营性占用：是 □ 否√ 人行道宽： ＸＸ米 盲道宽度：ＸＸ 米 侧石距盲道的距离： ＸＸ米 时 ＸＸ 天 间 道路通行性质：市管设施 占（挖）面积（长*宽）：ＸＸ平方米（ ＸＸ*ＸＸ） M2 临时 理 占 由 挖 道 ＸＸＸＸ工程改造施工。路  申请人（签章）李某 XXXX 年 XX 月 XX 日 现 市政设施 行 场踏勘意见 政主管部门审查意见 审查单位（公章） 年 月 日 年 月 日 申请人承诺：本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件全部真实，如有任何虚假，审批机关可终止审 理；如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担。 申请人（负责人）签名：XX 单位名称（盖章） 时间：XXXX 年 XX 月 XX 日 1、申请单位属非业主单位或建设单位的，需提供与业主或建设单位签发的委托合同（协议） （复印 备 件 1 份，验原件）； 注 2、“城市道路分类”指：主要道路、次要道路、支路、背街小巷； “建设的性质”指： 新建、改 建、整治、大修； “道路通行性质”指： 人行道、慢车道、快车道。注：此表一式两份，市城管委、区城管局各留存一份。