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五月份第一次科内医师业务学习第1页/共34页 肩袖损伤的影像诊断肩袖的解剖肩袖损伤的MRI表现 第2页/共34页 肩袖的解剖肩袖：是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱 ，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱。这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛迂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。第3页/共34页 肩袖的解剖上部—冈上肌肌腱 (supraspinatus)后部—冈下肌肌腱 (infraspinatus) 小圆肌肌腱 (teres minor)前部—肩胛下肌肌腱 (subscapularis) 肩胛下肌冈下肌小圆肌冈上肌第4页/共34页 肩袖的解剖冈上肌肌腱冈下肌肌腱小圆肌肌腱肩胛下肌肌腱第5页/共34页 冈上肌 冈上肌起始于肩胛骨的冈上窝，肌腱在喙突肩峰韧带及肩峰下滑囊下面、肩关节囊上面的狭小间隙通过，止于肱骨大结节上部。 第6页/共34页 冈上肌III型第7页/共34页 冈上肌第8页/共34页 冈下肌 起自冈下窝，肌束向外经肩关节后面，止于肱骨大结节的中部。第9页/共34页 冈下肌第10页/共34页 肩胛下肌 位于肩胛骨前面，呈三角形。起自肩胛下窝，肌束向上经肩胛关节的前方，止于肱骨小结节。第11页/共34页 肩胛下肌第12页/共34页 小圆肌 起自肩胛骨外侧缘后面，肌束斜向外上，跨过肩关节后方，止于肱骨大结节的下部。 第13页/共34页 小圆肌第14页/共34页 横轴位第15页/共34页 冠状位第16页/共34页 肩袖损伤的影像诊断肩袖的解剖肩袖损伤的MRI表现 第17页/共34页 肩袖损伤1. 病因：急性外伤、慢性卡压等。2. 90%发生在冈上肌腱，因此冈上肌腱撕裂和肩袖撕裂临床上常通用。3. 撞击综合症（SIS）：是肩袖损伤的最常见的类型，即肩峰弓对冈上肌腱的一个慢性撞击。是中老年肩关节疼痛及活动受限的主要疾病之一。临床上，肩袖撕裂主要继发于慢性肩峰下撞击综合征（占90%）。由于长期慢性卡压，肩袖首先出现病变，然后发展为部分撕裂，最后发展至全层撕裂。4. 肩峰形态：Bigliani 和Morrison 将肩峰分为三种基本形态: 平直型(17%、Ⅰ型）、弧形(43%、Ⅱ型) 和钩型(40%、III型) ，其中钩型肩峰发生SIS 的几率较其他两型更高；Epstein 利用MRI 斜矢状面研究显示62% 的肩袖撕裂患者为钩型肩峰，Neer也认为肩峰形态是SIS 的主要病因因素。第18页/共34页 肩袖损伤5. 肩袖功能：肩部的外展运动的启动依赖于冈上肌及肌腱以及其他肩袖肌腱的功能完整性。如果没有冈上肌的功能，作外展运动时，三角肌中段则需施加更大的力。冈下肌在肩部的外旋中起主要作用肩胛下肌在肩部的内旋中起主要作用6. MRI表现：T1WI上发现滑囊周围脂肪层的信号改变：变窄、中断、消失；T2WI/PDWI肌腱内存在局部信号增高，肌腱形态异常（肌腱变薄）/不规则，滑膜囊积液；肌腱连续性中断、肌肉萎缩，断端回缩。第19页/共34页 撞击综合征图2 肩峰形态。2A：肩峰形态: Ⅰ型，肩峰下表面倾斜；Ⅱ型，肩峰下表面为弧形凹面；Ⅲ型，肩峰下表面前部呈钩状突；2B：MRI造影斜矢状位示肩峰前下缘的骨刺(箭)，Ⅱ型肩峰图3 III型肩峰挤压冈上肌 第20页/共34页 肩袖损伤病理分级Neer将肩袖的慢性改变的病理过程分为三级：I级 肌腱炎 肌腱的水肿和出血，尤其是冈上肌腱II级 肌腱退变和纤维化（包括肩袖部分撕裂）III级 肩袖全层撕裂 第21页/共34页 肩袖损伤的MRI分级分级MRI表现Neer分级0级 正常，表现为均匀一致的低信号1级 肌腱信号增高，但厚度和形态正常I级 肌腱炎2级肌腱信号增高，并伴有形态改变，如肌腱变薄或不规则II级 肌腱纤维化 肩袖部分撕裂3级肌腱不连续，并伴有肌腱破裂部位的信号增高III级 肩袖全层撕裂第22页/共34页 肩袖损伤分级图3 肩袖损伤1级。斜冠状位示冈上肌腱连续性完整，T1W和T2W信号均增高第23页/共34页 肩袖损伤分级图 肩袖损伤2级 斜冠状位示冈上肌腱T2W上信号增高，并伴有形态改变（变细），并有部分撕裂。第24页/共34页 肩袖部分撕裂图8 冈上肌腱上表面部分撕裂。斜冠状位FS T2W示冈上肌腱止点处上表面部分撕裂，局部见液性高信号(箭)，伴肩峰下滑囊积液，下表面完整。图9　冈上肌腱下表面部分撕裂。斜冠状位FS T2W示冈上肌腱止点处下表面撕裂(箭)，信号增高，但上表面完整。第25页/共34页 肩袖部分