三级妇幼保健院评审标准实施细则三甲评审复审自评表手册.docxVIP

三级妇幼保健院评审标准实施细则 三甲评审复审自评表手册（评审专家分组现场评审统计用） TOC \o 1-5 \h \z 1综合管理组 1 .医务管理组 12 .医疗质量组 23 .护理院感组 31 5.医技组 36 6 .保健管理组 43 第一章保证妇幼保健院正确的发展方向 一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向 条款号 评审标准 自评 结果 评审 结果 说明 1. 1. 1. 1 坚持以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与 临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼 卫生工作方针。 A 1. 1.2. 1 是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的 公益性事业单位。（★） A 1. 1.2.2 控制特需服务规模。 A 1. 1.3. 1 围绕妇女儿童健康开展服务，不得向综合医院模式发 展。强化公共卫生责任，突出群体保健功能。（★） A 1. 1.4. 1 按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预 防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生 理和心理的主动、连续的服务与管理（实际提供的服务 与本院执业许可证登记项目保持相一致）。 A 二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划 条款号 评审标准 自评 结果 评审 结果 说明 1.2. 1. 1 设置符合区域卫生规划，功能任务和定位明确，规模适 度。 A 1.2. 2. 1 依据本院的功能任务，明确本院的宗旨、愿景与目标。 A 1.2. 2.2 制订中长期发展规划以及年度计划。 A 1.2. 2.3 总体发展建设规划经相关部门批准。 A 1.2. 2.4 建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功 能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的 要求。 A 1.2. 3. 1 优化配置内部资源、规划服务流程及科室设置。完善孕 产保健部、儿童保健部、妇女保健部、计划生育技术服 务部建设，体现保健和临床相结合的发展模式（与细则 1.1.4.1服务要求一致）。 A 1.2. 3.2 科室设置规范，按《各级妇幼健康服务机构业务部门设 置指南》进行内部设置（与细则1.L4.1服务要求一致 A 条款号 评审标准 自评 结果 评审 结果 说明  1.2. 3.3 开展母:婴保健专项技术服务的卫生专业技术人员配置 及其结构满足卫生计生行政部门有关技术规范的要 求，并具备相应岗位的任职资格。 A 1. 2. 4. 1 产科、新生儿科等重点科室专业技术水平、服务能力和 质量在本省、仝国同行业优势明显；并处于本省或仝国 前列。 A 1.2. 5. 1 能承担妇产科、儿科急危重症和疑难疾病的诊疗。 A 1.2. 6. 1 医技科室服务项目设置、专业技术人员配备与技术能 力符合省级卫生计生行政部门规定的标准。 A 1. 2. 6. 2 遗传实验室、超声医学科等重点医技科室专业技术水 平与质量处于本省前列。 A 三、承担政府指令性任务 条款号 评审标准 自评 结果 评审 结果 说明 1.3. 1. 1 将对口支援基层医疗保健机构纳入院长目标责任制与 本院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 A 1.3. 2. 1 承担政府分配的为基层培养专业人才的指令性任务， 制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 A 1.3. 3. 1 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫 生事件应急条例》等相关法律法规，承担传染病的预 防、发现、救治、报告等任务。 A 1.3. 4. 1 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作 流程。 A 1.3. 5. 1 在国家分级诊疗制度框架内，建立实施双向转诊制度 与相关服务流程。 A 1. 3. 6. 1 根据《中华人民共和国统计法》与卫生计生行政部门规 定，完成本院基本运行状况、医疗保健技术、医疗保健 信息和用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实 可靠。 A 第五章机构管理 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 条款号 评审标准 自评 结果 评审 结果 说明 5. 2. 1. 1 实行院长负责制，院领导应把主要精力用于机构管理 工作，职责范围明确，认真履责。 A 5. 2. 1.2 对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资 金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策 并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。 （★） A 5. 2. 2. 1 有明确的组织架构图，能清楚反映机构组织架构。 A 5. 2. 2. 2 加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。 A 5. 2. 2. 3 部门内或部门间建立信息传达和沟通协调机制。建立 多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有 记录。 A 5. 2. 3. 1 院科负责人掌握现行的有关法律法规和部门规章，并 能够定期参加管理技能培训，掌握管理