呼吸机相关肺炎.pptxVIP

2023/5/291兰大一院重症医学科张志刚呼吸机相关性(Ventilator-associated?pneumonia VAP)第1页，共35页。 2023/5/292病史资料患者：***，男，46岁，因“突发呼吸困难伴失语2小时”入院。 2小时前患者在睡眠中突感呼吸困难，向其家属打电话，不能说话，口吐少许白沫，无肢体抽搐、大小便失禁，呼之不应，家属发现后立即送入我院急诊科，予心电监护、积极完善相关检查。 第2页，共35页。 2023/5/293病史资料查体： 神志模糊，HR 99次/分，BP 242/118mmHg，患者SpO2不能维持正常，立即予气管插管，气管内吸氧后上升至正常，既往有高血压史，长期服用降压药，具体不详。第3页，共35页。 2023/5/294辅助检查 头颅CT提示“脑干出血”。 请神经外科医生会诊后无手术指征，因病情危重，为进一步加强监护治疗，于2013年10月8号5时30分平车气管插管，气管内吸氧转入ICU。第4页，共35页。 2023/5/295病史资料进入ICU时，查体：气管在位，双瞳正圆等大，直径约2mm，未见对光反应，GCS 5分，稍烦躁，颈软，胸廓无畸形，双肺听诊呼吸音 粗，未闻及明显干湿啰音，心率107次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹软，肝脾未触及，肠鸣音未闻及，刺痛右侧肢体屈曲，左侧肢体无反应，双侧巴氏征阳性。第5页，共35页。 2023/5/296病史资料患者心跳突然降低至52次/分，医生立即予心肺复苏术，气管插管在位，呼吸机辅助呼吸，经积极抢救后心率恢复正常。相继完善相关检查，向家属交代病情。第6页，共35页。 2023/5/297辅助检查头颅CT提示“脑干出血”血象：WBC 16.6×109/L 钾 3.34mmol/L 其他血象及血气分析：无明显异常。第7页，共35页。 2023/5/298初步诊断1、心肺复苏术后2、高血压脑出血 脑干出血3、急性呼吸衰竭第8页，共35页。 2023/5/299病情发展严密心电监护，呼吸机辅助呼吸，保持气道通畅；积极抗感染、止血、抑酸；醒脑、脱水降颅压；维持水电解质酸碱平衡及对症支持治疗。因患者短期内不能脱离呼吸机，有气管切开指征，于2013.10.09.10:50行气管切开术，呼吸机辅助呼吸。第9页，共35页。 2023/5/2910病情发展转入后GCS 5~7分，时有烦躁，15号（入ICU第7天）GCS 8分，可自动睁眼，呼之有反应，双瞳正圆等大，对光反应迟钝。17日（入ICU第9天）开始体温36.6~39.6℃，最高达39.6℃，予以物理降温，抗生素治疗，抽血作血培养，复测T36.6℃，血培养结果提示产吲哚黄杆菌。第10页，共35页。 2023/5/2911病情讨论 患者体温升高，血象增高，伴有大量黄色脓痰，出现明显肺部感染症状 ？ 呼吸机相关性肺炎（VAP）第11页，共35页。 2023/5/2912定义HAP ：入院48小时以后发生的肺炎[1]Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6[2] Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388~416气管插管或气管切开新的肺实质感染机械通气48小时后撤机拔管48小时内第12页，共35页。 2023/5/2913VAP的诊断临床诊断病原学诊断其它：感染生物标志物 第13页，共35页。 2023/5/2914临床诊断 临床表现：(1)体温38 ℃或36℃；(2)外周血白细胞计数10×109/L或4×109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。(4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影-- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。 2/前三项+第4项第14页，共35页。 2023/5/2915 VAP的病原学诊断方法 气道污染 侵入性开胸肺活检经胸肺穿刺吸引肺泡灌洗(BAL)保护性毛刷(PSB)气管内吸引(ETA)（取样快，操作简便）第15页，共35页。 2023/5/2916VAP的发病机制原因胃十二指肠定植菌逆行与移位上呼吸道和胃腔内定植菌误吸气道防御机制受损机体免疫力下降抗酸剂的滥用医务人员手的媒介传播呼吸机管道的污染第16页，共35页。 2023/5/2917◆一、操作相关预防◆二、药物预防◆三、器械相关预防◆四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB)预防第17页，共35页。 2023/5/2918操作相关预防经口插管声门下分泌物引流抬高床头(30-45°)鼻肠管营养-胃残余量套囊压力＞20 mmH2O