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阿片类药物的滴定策略第1页/共31页 阿片类药物的滴定策略 第2页/共31页 时间阿片剂量疼痛完全缓解所需剂量疼痛程度副作用Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！滴定的概念第3页/共31页 药物剂量滴定的目的迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握疼痛的解救量符合GPM-WARD诊疗规范要求第4页/共31页 准确滴定的前提：科学全面的评估量化全面常规动态第5页/共31页 疼痛的评估（强度）June 20111 根据主诉疼痛程度分级法（VRS）2 数字分级法（NRS）3 视觉模拟法（VAS）4 疼痛强度评分Wong-Baker 脸评分法 2023/5/29第6页/共31页 1 患者主诉简易分级法（VRS法） 0 级：无痛；Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰Ⅱ级(中度)： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰Ⅲ级(重度)： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位2023/5/29第7页/共31页 2 数字分级法（NRS）2023/5/29013245678910无痛剧痛程度分级标准：0：无痛 1－3：轻度疼痛 4－6：中度疼痛 7－10：重度疼痛用0～10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛应询问患者：你的疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛的数字第8页/共31页 3 视觉模拟评分法 (VAS)划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线无痛剧痛由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度2023/5/29第9页/共31页 4 Wong-Baker面部表情疼痛分级量表 无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者2023/5/29第10页/共31页 剂量滴定需熟练掌握的数据（一）吗啡的半衰期是3.5~4小时解救量（全天总量10%~20%）静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估第11页/共31页 剂量滴定需熟练掌握的数据（二）轻度疼痛（VSA 1~3）阿片药物加量10~25%中度疼痛（VSA 4~6）阿片药物加量25~50%重度疼痛（VSA 7~10）阿片药物加量50~100%第12页/共31页 剂量滴定需熟练掌握的数据（三）口服吗啡：非口服方式给药=3 : 1美施康定：奥施康定=1.5-2:1第13页/共31页 按美国FDA标准，阿片耐受是指： 1.已经按时服用阿片类药物至少1?周以上 2.每日阿片总量至少是： 口服吗啡60?mg 羟考酮30?mg 氢吗啡酮8?mg 羟吗啡酮25?mg  判断耐受是选择起始剂量的依据！阿片耐受的定义第14页/共31页 阿片药物滴定方法口服速效吗啡片静脉注射吗啡缓释片（奥施康定片）第15页/共31页 NCCN阿片滴定策略阿片未耐受者：吗啡起始剂量5-15mg/2-5mg (口服/静脉)60/15min评估疼痛程度≥4分PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻给原剂量即刻增量50-100%24h内按需给予2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药途径阿片耐受者：吗啡起始剂量前24小时阿片总量的10%-20%第16页/共31页 If more than four ‘breakthrough doses’ per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.2011 ESMO指南提出：如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。第17页/共31页 2010成人癌痛指南(中国版)提出：推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。第18页/共31页 起效快、半衰期短的药物更适合滴定奥施康定起效快速，半衰期短，与即释吗啡接近，适合滴定芬太尼透皮贴剂，由于起效慢且半衰期过长，不适合滴定芬太尼透皮贴剂仅用于阿片耐受患者，不适用于疼痛不稳定患者hh第19页/共31页 奥施康定片双相释放，适宜作为滴定背景用药约38%的药物快速释放