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2018年门诊病历质量持续改进 2018年，我院进行了门诊病历质量抽查，共抽查874份，其中不合格的有225份，合格率为74.26%，低于我院门诊病历合格率目标值≥95%。具体数据见表1和图1。 不合格门诊病历中最常见的缺陷是现病史书写不全或不准确，包括现病史重点不明确、内容含糊、初诊现病史描述与主诉不相关或主要症状描述不清等。其次是查体不全或有遗漏，处理意见记录不全或采取的治疗措施无相应记录。不合格病历中无主诉或主诉描述不规范的情况也比较常见。 造成不合格门诊病历的原因主要是高强度的门诊工作给医生的书写增加了难度。我院医生数量不足，分级就诊转诊等制度还未完全落实，门诊出诊医生每天面对大量的