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模板工程计划项目施工组织 // 安表 D1 安全专项施工方案、安全技术措施报审表 工程名称：西霞花园一期 5#楼工程 编号： 致： 洛阳炼化工程建设监理有限责任公司 （监理） 我 方 已 根 据 施 工 合 同 的 有 关 规 定 完 成 了 模 板 工 程工程 专项施工方案、安全技术措施的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请 予以审查。 附：安全施工方案、安全技术措施 1、模板工程专项方案 承包单位（章） 项目经理 日 期 安全监理工程师审批意见： 安全监理