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心力衰竭解读第1页/共81页 慢性心力衰竭的药物治疗—2014中国心力衰竭指南解读第2页/共81页 心力衰竭是心脏病最后的战场，正在成为 21 世纪最重要的心血管病症。——Eugene Braunwald第3页/共81页 心衰患者群日益庞大四大原因：高血压人群庞大 心衰的重要危险因素冠心病人群庞大 心衰患者的重要来源人口老龄化问题日益严重心脏病患者存活时间延长第4页/共81页 心力衰竭的定义心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。 ——（中国心力衰竭诊断和治疗指南2014）第5页/共81页 心力衰竭的临床特点典型症状：运动或休息时呼吸困难、乏力;典型体征：心脏扩大、心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大;心脏结构或功能异常的客观证据：心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠肽水平升高。第6页/共81页 心力衰竭的发病机制心力衰竭发生发展的主线——心室重构心室重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和组成的变化，包括心肌细胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白的再表达、心肌细胞外基质量和组成的变化，临床表现为心肌重量、心室容量的增加和心室形态的改变。第7页/共81页 心力衰竭的发病机制心力衰竭是一种进展性疾病代偿阶段失代偿阶段心室重构神经内分泌机制的过度激活（SAS、RAS）罪魁祸首斩断这条通路才是硬道理第8页/共81页 心衰治疗策略的转变随着人们对心衰发病机制的深入探索，心衰的治疗策略发生了重大转变强心利尿扩管强心利尿扩管抑制过度激活的神经内分泌第9页/共81页 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014第10页/共81页 心力衰竭的分类LVEF降低的心衰（HF-REF）和LVEF保留的心衰（HF-PEF）慢性心衰、稳定性心衰、失代偿性心衰、急性心衰左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭第11页/共81页 心力衰竭的分级美国纽约心脏病协会（NYHA）分级I级 :活动不受限，日常活动不引起心衰症状；II级:活动轻度受限，日常活动出现心衰症状;III级:活动明显受限，轻于日常活动出现心衰症状;IV级:不能从事任何体力活动，静息状态下有心衰症状.第12页/共81页 心力衰竭的分期（阶段）阶段A: 有心衰的高危因素，无心脏结构或功能异常，无心衰症状和体征;阶段B:有结构性心脏病但是没有心衰症状和体征;阶段C:有结构性心脏病并且既往或目前有心衰症状和体征;阶段D:终末期心衰,需要特殊的治疗措施的难治性心衰。第13页/共81页 心衰的分期更加强调了从“防”到“治”的全面概念；以及不同阶段的治疗对策。 这四个阶段，完全不同于NYHA I、II、III、IV级的心功能分级，是二种截然不同的概念。 第14页/共81页 慢性心力衰竭患者的临床评估病史、症状、体征 心衰病人就诊的主要原因运动耐量降低液体潴留因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时发现心功能不全或心室扩大第15页/共81页 慢性心力衰竭患者的临床评估心衰的常规检查心脏超声胸部X线心电图实验室检查生物学标志物血浆利钠肽心肌损伤标志物其它生物学标志物第16页/共81页 心衰的特殊检查心脏磁共振冠状动脉造影核素心室造影及核素心肌灌注显像负荷超声心动图经食管超声心动图心肌活检慢性心力衰竭患者的临床评估第17页/共81页 慢性心力衰竭患者的临床评估心衰程度的判断NYHA心功能分级6min步行试验＜150m 重度心衰150-450m 中度心衰＞450m 轻度心衰第18页/共81页 慢性心力衰竭患者的临床评估判断液体潴留及其严重程度液体潴留征颈静脉充盈或怒张 肝颈静脉返流征阳性 肺部啰音 肝脏肿大 胸腔积液腹水 下肢水肿 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指征第19页/共81页 心力衰竭治疗效果的评估NYHA分级6min步行试验超声心动图BNP测定生活质量评定第20页/共81页 慢性HF-REF的治疗第21页/共81页 一般治疗去除诱发因素监测体重调整生活方式限钠限水营养和饮食休息和适度运动心理和精神治疗氧气治疗第22页/共81页 药物治疗利尿剂ACEIβ受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂ARB地高辛伊伐布雷定第23页/共81页 利尿剂抑制肾小管特定部位钠、氯重吸收，遏制心衰时钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量。对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部