产品质量监督抽查.docx

产品质量监督抽查/复查抽样单 编号： 任务来源 抽样依据及文号 任务类别 抽查对象 名称 抽样环节 □生产环节；□流通环节；□电商 地址 抽查对象类型 邮政编码 经营者所在地 □城区； □城乡结合部；□乡镇 法定代表人 抽查检验场所 □综合市场/大型超市； □专卖店； □杂货店/小商超 ； □流动摊贩； □电商平台（ ）； □生产企业； □其他 联 系 人 联系电话 统一社会信用代码 从业人员数 是否产生购样费 □是 元； □否 营业收入 无偿提供样品 抽查对象代表签字： 生产 单位 单位名称 联系人 单位地址 联系电话 受检产品 □工业产品生产许可证； □CCC； □其他 证书编号 产品名称 规格型号 生产日期/批号 商标 抽样数量 产品等级 库存量 标注执行标准/技术文件 批量/进货量 单价 封样状态 备样量及封存地点 寄送样地点 抽样日期 寄送样截止日期 抽样地点 抽样方式 抽样机构 单位名称 联系人 单位地址 联系电话 邮政编码 传真电话/E-