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精心整理 致黑龙江中铁建设监理有限公司（项目监理机构）:下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请检验并准予在指定的部位使用。 致黑龙江中铁建设监理有限公司（项目监理机构）: 下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请检验并准予在指定的部位使用。 附件:1.出厂质量保证书（产品合格证）； 出厂检验报告； 自检试验报告。施工单位（章）: 项目负责人: 技术负责人: 日期:年月日 检查结果 合格 合格 合格 使用日期 监理检验意见审查结论: 专业监理工程师: 日期:年月日 工程项目名称:滨洲线 K413 地道桥工程项目经理部施工合同段:II 标段编号： 名称 河砂 水泥 块石 规格及型号 中砂 P.042.5 / 本批数量 400m3 200t / 供货单位 扎兰屯市富华沙场 扎兰屯市龙北 扎兰屯市福鑫采石 水泥有限公司 场 到达时间 合格证 Xk08-001-01135 来源或产地 扎兰屯 扎兰屯 扎兰屯 使用工点及部位 K413 地道桥一、二阶 K413 地道桥一、 K413 地道桥一、二阶 挡墙 二阶挡墙 挡墙 自 取样地点及日期 施工现场， 施工现场， 施工现场， 检 2017.10.6 2017.10.6 2017.10.6 情 检查人及检查日 况 期 韩文杰 2017.10.6 韩文杰 2017.10.6 韩文杰 2017.10.6