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卫生院病例书写规范和管理制度 欢迎阅读卫生院病历书写基本规范及管理制度。 首先，病历记录应使用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，医师应签全名。不得删改、倒填、剪切、不得刮擦涂改。 其次，病历应一律用中文书写，无正式译文的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 对于门诊病历，接诊医师应写明就诊时间（具体到分钟）、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。病历内容，包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断和治疗、处理意见等均需记载并签字。间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应同初诊病员一样的格式书写。