跌倒、坠床的PDCA总结.docxVIP

跌倒、坠床应急预案与处理流程图 2016 年跌倒/坠床不良事件 PDCA 中国医院协会《2007 年患者安全目标》，在全国明确提出“鼓励主动报告不良事件”，为实施优质护理服务，保障患者安全，提升护理服务水平，提供满意服务，我院护理部开始实施“非惩罚性护理不良事件上报制度”，跌倒/坠床作为护理不良事件的一种，是老年体弱、恶性肿瘤、脑梗死、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的不良事件类型，为此，对我院 2016 年 1-8 月份跌倒/坠床事件做出分析。 一、 现状分析 2016 年 1-8 月份，发生例数如图所示： 2016 年 1-7 月份，科室跌倒坠床率为零，8 月份直线上升到 4 例，引起了科室护士长的高度重视，要求科室查找跌倒/坠床事件的根本原因。 二、 原因分析 1、 护士长通过组织护士参加针对跌倒 /坠床不良事件的专题 页脚内容1 跌倒、坠床应急预案与处理流程图 会议，利用头脑风暴法，征集跌倒/坠床事件发生的原因。2、 鱼骨图分析 3、 原因总结 通过寻找并分析原因，发现跌倒/坠床不良事件存在很多问题，而从根本上说，是由于患者疾病原因，是跌倒 /坠床事件发生的源头。 三、 制定计划 1、 床尾悬挂防跌倒牌 2、 对高危病人及家属做好宣教，增加防跌倒的纸质宣教 页脚内容2 PAGE PAGE 3 页脚内容 跌倒、坠床应急预案与处理流程图 单。 3、 防范措施要到位