银屑病病情严重程度量化表.docxVIP

仅供个人学习参考 仅供个人学习参考 银屑病住院患者病情严重程度量化评价表 一般情况 姓名：性别：男□女□年龄： 首次发病时间：复发加重时间： 病程：年月入院时间： 主诉： 既往治疗：1 中药□2 外用激素□3 外用卡泊三醇□4 外用维甲酸□ 5 外用其他□6 黑光□7 系统维甲酸□8 系统激素□ 9 氨肽素□10 维生素□11 抗生素□12 甘草酸苷□ 13 偏方□14 自制药□15 其他 既往史： 1 心脑血管疾病□2 代谢性疾病□3 免疫系统疾病□4 感染性疾病□ 5 精神神经系统疾病□6 肝肾疾病□7 呼吸系统疾病□8 消化系统疾病□ 9 肿瘤病史□10 血液病□11 传染病□12 其他皮肤病□ 过敏史：家族史：1 有□2 无□ 入院情况 银屑病面积和疾病严重程度指数（PASI）评分 无 0 轻 度 1 中度 2 分 重 度 3 极 重 度 5 分 6 评分 分 分 分 4 分 分 皮 0% 10% 10-29% 30-49% 50-69% 70- 90- 头面□ 损 89 10 上肢□ 面 % 0% 躯干□ 积 下肢□ 鳞 表 面 部 分 皮 大多数皮 几 乎 全 全 部 皮 头面□ 屑 无 鳞 损 表 面 损表面完 部 皮 损 损 表 面 上肢□ 屑 可 上 覆 有 全或不完 表 面 覆 均 覆 有 躯干□ 见 鳞屑，以 细 微 的 全覆有鳞 屑，鳞屑 有鳞屑， 鳞 屑 较 鳞屑，鳞 屑 很 厚 下肢□ 鳞 屑 为 呈片状 厚呈层 呈层 主 浸 皮 损 皮 损 轻 中等度隆 皮 损 肥 皮 损 高 头面□ 润 与 正 微 高 于 起，斑块 厚，隆起 度增厚， 上肢□ 常 皮肤 平 齐 正 常 皮肤表面 的边缘为圆或斜坡 形 明显 隆 起 极为明显 躯干□ 下肢□ 红斑 无 红斑 可 见 呈 淡 红色 红色 深红色 红 色 极深 头面□ 上肢□ 躯干□ 下肢□ PASI 评分：皮损部位摄片：是□否□ 中医辨证：1 血热证□主证：□皮损色红□新疹不断出现或原有皮损扩大 血燥证□主证：□皮损色淡□无新发皮损或原有皮损部分消退 血瘀证□主证：□皮损色暗□浸润肥厚经久不退 兼证：1 挟毒 2 挟湿 3 挟瘀 4 挟热 5 挟风 6 其他＿＿＿ 舌象： 舌质 1 淡红（正常）2 红 3 紫/暗 4 淡白 5 绛 6 其他＿＿＿ 齿痕 1 有 2 无裂纹 1 有 2 无瘀斑 1 有 2 无舌下络脉 1 青紫或粗张/迂曲 2 无明显异常 3 其他＿＿＿ 齿痕 1 有 2 无裂纹 1 有 2 无瘀斑 1 有 2 无 舌下络脉 1 青紫或粗张/迂曲 2 无明显异常 3 其他＿＿＿ 脉象：1 滑脉 2 数脉 3 细脉 4 涩脉 5 沉脉 6 弦脉 7 其他＿＿＿ 中医临床症状评估量表 证 中医临床 型 症状 皮疹颜色 皮疹灼 热感 0 分 3 分 5 分 7 分 评分 无红斑 淡红色 红色 深红色 无灼热 感 无瘙痒 轻度灼热 感 轻度瘙痒 灼热感较着 局部灼热难耐 血 热 证 瘙痒程 度 瘙痒轻，少 量搔抓但不 瘙痒严重，多 数搔抓影响睡 影响睡眠 眠 心烦易 无症状 偶有发生 常有发生易 常有发生不易 怒 缓解 缓解 血 鳞屑程 表面无 部分皮损 大多数皮损 几乎全部皮损 燥 度 鳞屑 表面覆有 表面完全或 表面覆有鳞 证 鳞屑，以细 不完全覆有 屑，较厚呈层 微鳞屑为 鳞屑，呈片 主 状 瘙痒程度 无瘙痒 轻度瘙痒 瘙痒轻，少量搔抓但不 影响睡眠 瘙痒严重，多数搔抓影响睡 眠 口干舌 无症状 轻度口干 常有发生易 常有发生不易 燥 缓解 缓解 皮疹颜 无红斑 淡红色 红色 深红色 色 皮损与 皮损轻微 中等度隆 皮损高度增 浸润程 正常皮 高于正常 起，斑块的 厚，隆起极为 血 度 肤平齐 皮肤表面 边缘为圆或 明显 瘀 斜坡形 证 瘙痒程度 无瘙痒 轻度瘙痒 瘙痒轻，少 量搔抓但不影响睡眠 瘙痒严重，多 数搔抓影响睡眠 舌下络 不明显 曲张青紫 曲张青紫较 曲张粗胀、紫 脉 偶见 着 黑 医师签名:记录日期：年月日 出院情况 出院时间:住院天数： 治疗方案： 治法 内 西药  是否使用是□否□  具体描述 □激素□免疫抑制剂□维甲酸□抗生素□维生素□甘草酸苷□其他 治 中草药 是□否□ □凉血解毒□养血解毒□活血解毒□其他 法 中成药 是□否□ 外用药 是□否□ □中药□激素□卡泊三醇□维甲酸□其他 湿敷 是□否□ 药浴 是□否□ 外 治法 熏蒸针灸 是□否□ 是□否□ 罐疗 是□否□ 黑光 是□否□ 其他 是□否□ □半导体激光□中频治疗□穴位贴敷 银屑病面积和疾病严重程度指数（PASI）评分 无 分 0 轻 度 分 1 中度 2 分 重 度 分 3 极 重 度 4 分 5 分 6 分 评分 皮 0% 10% 10-29%