从心衰的病理生理看收缩性心衰的药物治疗.pptVIP

从心衰的病理生理看收缩性心衰的药物治疗 影响心输出量的因素 前负荷 后负荷 心肌收缩力 心率 前后负荷 Starling机制 在一定范围内心脏自动调节心输出量与回心血量的关系：回心血量↑→心肌舒张时牵拉↑→收缩力在一定范围内会↑→每搏量↑→回心血量正常→心肌舒张牵拉较前↓→心肌收缩力较上次↓→交替脉（12-15mmHg是最适前负荷） 后负荷↑（假设心肌收缩力、心率暂不变）→等容收缩期↑→射血时间↓射血速度↓→每搏量↓→剩余血量↑≈回心血量↑→Starling机制（收缩压＜160mmHg） 心肌收缩力 心肌兴奋-收缩藕联过程中：胞质Ca2+浓度/肌钙蛋白（启动收缩）对的Ca2+ 亲和力 多种因素：如儿茶酚胺、交感神经兴奋（β1受体激动，胞浆CAMP↑→胞浆Ca2+↑） 心率 HR在40-180次/分时，HR↑→心输量↑ HR＞180次/分时，心室充盈时间过短，心输量↓——快速型心率失常 HR＜40次/分时，心输量↓ 心率、收缩期、舒张期储备 心率储备：最强 收缩期储备：35-40ml 舒张期储备：15ml 故心衰时，常伴心率↑，继之心肌肥厚（向心性），最后心腔增大（离心性） 病 因（所有心脏、大血管疾病） 原发性心肌损害 冠心病， 心肌病、心肌炎， 心肌代谢障碍性疾病（糖尿病、VIT B1缺乏即脚气病、甲亢、心肌淀粉样变性） 负荷过重 容量（前）负荷：瓣膜关闭不全返流、先心病的分流（比如室间隔缺损是不是可以理解成一种特殊关闭不全返流）、全身血流量增加（甲亢、慢性贫血） 压力（后）负荷：高血压，肺动脉高压，主/肺动脉瓣狭窄 诱 因 感染：特别是呼吸道感染（渗出↑加重肺淤血） 心律失常（尤其是快速型） 过度劳累或情绪激动 血容量↑：钠盐摄入过多，输液过多过快 原有心脏病变加重或并发其他疾病 治疗不当 代偿机制（十分复杂多种机制相互作用） 心肌收缩力减弱 ? 代偿机制 ? 神经体液代偿 Frank-Starling机制 心肌肥厚 心肌肥厚 心肌细胞纤维增多增粗→心肌肥大 细胞核、线粒体的增大、增多落后于心肌肥厚→能量难以供应代谢旺盛的心肌→心肌细胞死亡 心排出量不足、心腔压力? 神经体液代偿 SNS兴奋 RAS系统激活 体液因子的分泌 SNS、RAS激活的效应（早期） 心率↑、心肌收缩力↑、泵血功能↑ 水、钠潴留，静脉收缩，血容量↑ 静脉回流↑ 经Frank-Starling机制辅助维持心功能 动脉收缩 维持血压和重要组织灌注 SNS、RAAS激活的效应（后期） 血管阻力↑，心脏做功↑ 冠脉血流↓ 动脉收缩而组织缺氧 组织血流分配和摄氧障碍 静脉收缩和液体潴留 心脏前负荷↑ NE和AngII直接损伤心肌（细胞凋亡、重构） NE、RAAS水平与死亡率正相关 体液因子 AVP（精氨酸加压素）：抗利尿、促周围血管收缩 ANP：利尿排钠、扩张血管 BNP：稍弱于ANP，作用类似 CNP：不详 内皮素：强效收缩血管、致心肌肥大、参与心脏重塑 ...... 心室重塑 心肌细胞的死亡、凋亡，由间质细胞、成纤维细胞替代原有细胞的过程 心肌细胞的纤维/收缩本具有方向性，被其他细胞替代后不再具有方向性，而是依据压力等容积膨胀，久之，心脏由原来的椭圆→球形，射血方向就偏离了左室流出道（瓣膜不能随着变形），加重了射血的障碍，恶性循环 AngⅡ、醛固酮在此发挥了极其关键的作用 药物治疗 (一) ACEI (二) β受体阻滞剂 (三)醛固酮受体拮抗剂 (四) ARB (五)利尿剂 (六)洋地黄类 (七)伊伐布雷定 (八)血管扩张剂 (九)疲马加鞭暂渡难关 ACEI ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。 降压、改善胰岛素抵抗 缺点：逃逸现象、缓激肽积聚相关的咳嗽、血管性水肿