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PDCA项目降低导管滑脱发生率 第1页/共20页 P-问题背景 2017年1-5月我科不良事件上报的导管脱落事件有7例，占导管操作事件的2.8%。而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，严重影响危急患者生命导致死亡。 第2页/共20页 P-现状把握 月份 住院患者人数 留置气管插管例数 留置胃管例数 留置尿管例数 留置深V管例数 留置胸管例数 管道总例数 脱出例数 脱出率 1月 13 11 13 13 13 50 气管插管1例 2% 2月 17 11 17 17 17 62 胃管1例 1.6% 3月 12 10 12 12 12 46 尿管1例 深静脉1例 4.3% 4月 11 7 11 11 11 40 尿管脱出1例 2.5% 5月 16 7 16 16 16 1 56 深静脉1例 胸管1例 3.6% 共计 69 46 69 69 69 1 254 7 2.8% 第3页/共20页 P-目标值设定 目标值=现况值-现况值×改善重点×小组能力 =2.8%-2.8%×90%×70% =1.0% 第4页/共20页 P-项目小组 组员 职称 职务 主管护师 组长 主治医师 副组长 护师 组员 护师 组员 护士 组员 护士 组员 护士 组员 第5页/共20页 导