健康评估表范文.docx

健康评估表 姓名：性别：联系方式：身份证号码： 住址： 健康体检及评估表编号：□□□□□ 体检日期：年 月 日 责任医生： 检查项目： 1. 无症状 2. 头痛 3. 头晕 4. 心悸 5. 胸闷 6. 胸痛 7. 慢性咳嗽 8. 咳痰 9. 呼吸困难 10. 多症饮 11. 多尿 12. 体重下降 13. 乏力 14. 关节肿痛 15. 视力模糊 16. 手脚麻木 17. 尿急 18. 尿状痛 19. 便秘 20. 腹泻 21. 恶心呕吐 22. 眼花 23. 耳鸣 24. 乳房胀痛 体温℃ 脉率次/分钟 左侧血压/ mmHg 右侧血压/ mmHg 呼吸频率次/分钟 身高cm 体重kg（B