右半结肠切除术.pdfVIP

右半结肠切除术 右半结肠切除术 ⑴显露右侧结肠 ⑵结扎、切断肠系膜血管 ⑶扎紧肿瘤上、下端肠管 ⑷切开升结肠外侧后腹膜 ⑸将右半结肠推向中线 ⑹切开肝结肠韧带 ⑺切开胃结肠韧带 ⑻钳夹后切除右半结肠 ⑼缝合回肠横结肠吻合口后壁 ⑽回肠横结肠端端吻合完毕 图1 右半结肠结除术 【切除范围】 对盲肠及升结肠癌，应同时切除回肠末段15cm、盲肠、升结肠、横 结肠右半部及部分大网膜和胃网膜血管；切断及切除回盲动脉、右结 肠动脉、中结肠动脉支及其伴随的淋巴结。 【适应证】 1.盲肠、升结肠或肝曲的癌。 2.回盲部结核，造成梗阻者。 3.回盲部套叠、盲肠扭转，已有肠坏死者。 4.回盲部慢性炎症肉芽肿、外伤、复杂粪瘘、慢性局限性肠炎等。 5.升结肠或回盲部严重损伤，不能作单纯修补者。 【麻醉】 连续硬脊膜外阻滞麻醉或全麻。 【术前准备】 1.病人常并发贫血与低蛋白血症，术前应尽可能予以改善。给以营养 丰富而少渣的饮食，术前一日改用流质，必要时输血或血浆 。 2.注意检查心、肺、肝、肾等重要器官功能，凝血机制及有无远处转 移。 3.准备肠道3～5日，包括： ⑴如有便秘，入院即可开始用缓泻剂。 ⑵术前3日起，每晚用甘露醇口服或灌肠一次，术前晚作清洁灌肠。 ⑶术前3～5日口服磺胺类药及灭滴灵等抗生素（于手术前24小时在口 服磺胺类药基础上加服新霉素，每次2g，每6小时1次）。 卡那霉素对胃肠道无明显刺激、不易引起腹泻，优于新霉素。于术前7 2小时开始口服，每小时1次，每次1g，连服4次，以后每6小时1次，每 次1g至手术前。 对年老、体弱、手术前后使用抗生素时间较和者，可同时服用制霉菌 素每日3次，每次100万u，以抑制霉菌生长。口服肠道抗生素者，应同 时给予维生素k。 4.左侧结肠癌合并急性梗阻者，一期切除手术的危险性大，一般宜先 作右侧横结肠造瘘，经2～3周的减压及准备后，再作根治性手术；而 右侧结肠癌，可行一期手术，但若病情重危、梗阻严重者，亦应先作 盲肠或结肠造瘘。 5.行左半结肠切除术者，术前应安放留置导尿管。 6.手术日晨放置胃肠减压管。 【手术步骤】 以升结肠癌为例。 1.体位 仰卧位。 2.切口 右侧经腹直肌切口或右侧正中旁切口。 3.探查 切开腹膜后，将消毒巾缝合于两侧腹膜上，以保护切口免受 污染。探查确定病变的范围，有无肠系膜淋巴结或肝脏的转移，能否 作彻底的切除等。有时虽已有肠系膜淋巴结或肝脏的转移，但操作无 困难时，仍应争取切除。若肿瘤侵犯至其他脏器，如小肠、输尿管等， 可能时应将其一并切除。 4.显露右侧结肠，结扎肠系膜血管 处理恶性肿瘤的手术特点是着重 预防癌细胞扩散，故应首先切断病变结肠的淋巴及血管干，广泛切除 肠系膜，最后才分离盲肠及升结肠。相反，治疗回盲部良性病变时， 为了便于手术，一般可先分离盲肠及升结肠，对肠系膜则不作过多的 切除。 探查后，用温盐水纱布垫保护小肠与大网膜，并用深拉钩向中线拉开， 显露右侧结肠[图1 ⑴]。 如为恶性肿瘤，则按血管分布与淋巴引流区，首先切开横结肠中段和 回肠末端（距回盲瓣10～15cm处）的系膜，将结肠右动、静脉，回结 肠动、静脉，结肠中动、静脉的右侧分支分离、结扎切断；血管近端 再次结扎或加缝扎[图1 ⑵]。然后，在包括肿瘤上、下两端约5～6cm 处用细纱布条穿过肠壁边缘的肠系膜，捆扎肠腔，使肿瘤段肠内容物 不致上下移动，造成播散[图1 ⑶]。 5.分离右半结肠 切开升结肠外侧后腹膜 [图1 ⑷]。应用钝性与锐性 相结合分离法，自回盲部至升结肠，将右侧结肠与结肠系膜向中线推 移。显著右侧后腹壁时，需注意避免损伤十二指肠与输尿管 [图1 ⑸]。 然后，将肝结肠韧带切开，分离结肠肝曲[图1 ⑹]。将胃结肠韧带右 侧切开，分离横结肠右段[图1 ⑺]。 最后，将横结肠中段系膜沿肠壁边缘分离2cm左右，结扎、切除此范围 内的脂肪垂。脂肪垂内有边缘血管，切勿牵拉损伤，以免引起出血或 肠管缺血。而后，用十二指肠钳（或全齿直止血钳）夹住切除端肠管， 保留端以无损伤肠钳夹住后切断。以同法切断回盲瓣以上10～15cm处 的回肠末端，取出右半结肠[图1 ⑻]。回肠末端应斜行钳夹切断，多 留系膜侧的肠壁，以保证断端血运，并使口径适合与横结肠近段吻合。 钳夹切断横结肠时，也应注意使断端有充分的血运。 6.吻合回肠横结肠 将回肠末端与横结肠断端进行开放式端端吻合术， 先缝2针牵引线固定，随即