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纵膈淋巴结肿大病例分享第1页/共19页
病例介绍患者,性别男性,年龄63岁。因“咳嗽发热20余天”于2015.11.30入院。现病史:患者20余天前无明显诱因下出现发热,波动于38℃-39℃,无畏寒寒战,伴有咳嗽,干咳为主,偶有咳少量白色粘痰,并有咽喉疼痛,遂至当地卫生院就诊,“服中草药及输液治疗”后无明显好转。患者发病来无食欲下降,无体重减轻。到我院查胸部CT示:“纵隔内多发肿大淋巴结,左肺舌叶及右肺中叶纤维灶,两侧胸膜稍有增厚,左侧第二肋骨密度增高影”。第2页/共19页
既往史:有“糖尿病病史”20余年,规律服用“亚莫利片4mg?qm、二甲双胍缓释片1.0?qn”,平素血糖监测基本正常。否认“高血压、肺结核”等病史。 .体格检查:体格检查:T36.8℃,P99次/分,BP129/80mmHg,R20次/分,右锁骨上可触及大小约1.5cm*1.5cm肿大淋巴结,质韧,有压痛,活动度小,余浅表淋巴结未触及肿大,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,未闻及病理性杂音。第3页/共19页
辅助检查2015.12.1颈部+胸部CT2015.12.01:“颈部CT扫描未见明显异常。右肺门、纵膈内隆突下、气管前腔静脉后及胸廓入口处多发淋巴结增大,考虑为淋巴瘤可能性大,建议进一步检查除外其他。两侧胸腔少许积液,两肺下叶少许渗出;右肺中叶少许纤维灶。左侧第2肋骨局部骨质密度影。胆囊轻度炎症;右肾小囊肿 ”。第4页/共19页
诊断:纵膈淋巴结肿大待查:恶性淋巴瘤? 恶性肿瘤淋巴结转移? 淋巴结结核? 结节病? 坏死增生性淋巴结病? Castleman2型糖尿病第5页/共19页
辅助检查(12.1)血常规:白细胞8.3×109/L,中性71.5%,血红蛋白115g/L,血小板304×109/L。血沉?72mm/h。 C-反应蛋白?130.2mg/L。糖化血红蛋白A1c?9.95%。血肿瘤标记物:AFP、CEA、NSE、CY211均正常范围。血生化:白蛋白?29.0g/L,其余肝功能以及肾功能均正常。输血前免疫正常。 第6页/共19页
辅助检查(12.2)痰抗酸杆菌镜检(2次):未检到抗酸杆菌。(12.2)右锁骨上淋巴结穿刺: 常规镜检见大量中性粒细胞,少量上皮样细胞及坏死物, 结核性淋巴结炎可能大。 穿刺液抗酸杆菌镜检:未检到抗酸杆菌。(12.3)T-SPOT检测:B抗原?2,A抗原?0,阴性。第7页/共19页
辅助检查(12.3)气管镜报告:纤支镜下未见明显异常。? ??纵隔淋巴结穿刺液抗酸染色镜检:未检到抗酸杆菌。 支气管镜细胞学报告:纵隔淋巴结纤支镜引导下穿刺: 见大量中性粒细胞、淋巴细胞及坏死物,结核性淋巴结炎可能大。(12.3)尿常规:尿糖+,尿蛋白+-。(12.3)心电图:窦性心律,心电图正常范围。(12.3)肺功能:中度阻塞性通气功能障碍 。第8页/共19页
(12.4)开始用左氧氟沙星针0.5静滴qd抗结核,并予利福平胶囊0.45g?qm+异烟肼片0.3g?qm+乙胺丁醇片0.75g?qm+吡嗪酰胺片0.75g?bid四联抗结核, 第9页/共19页
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(12.8)患者主诉右锁骨上淋巴结较前明显增大,查体:右锁骨上可触及大小约4.5cm*3.0cm肿大淋巴结,略红肿,质韧,有压痛,活动度小。第12页/共19页
(12.8)加用强的松片10mg?tid抗炎。 (12.8)B超定位下再次锁骨上淋巴结穿刺活检,用16G切割针成功取出3条组织。(12.14)右锁骨上可触及大小约3.5cm*2.5cm肿大淋巴结,质韧,有压痛。 第13页/共19页
(12.18)病理报告:(右锁骨上)慢性化脓性肉芽肿性炎伴淋巴组织增生,结核不能除外,建议完整切除送检。免疫组化:CD20部分+,CD79a部分+,CD3+,CD45RO+,CD2少量+,CD5部分+,CD10+,CD15-,CD30个别+,CD21:FDC+,CD23:FDC+,CD43+,CD56-,CD68+,EMA+,CK-,ALK-,S-100-,CyclinD1-,EBV-,Ki-67:70%+,Bcl-2+,Bcl-6+,MUM1+。抗酸染色-,PAS染色-,网染-。 ?第14页/共19页
?( 12.19)主观症状:患者诉偶有咳嗽,不剧,无发热咳痰,无咽痛及吞咽梗阻感等不适。查体:右锁骨上可触及大小约2.0cm*2.0cm肿大淋巴结。第15页/共19页
(12.21)免疫球蛋白系列:免疫球蛋白IgG?35.80g/L(正常值7.23-16.85),IgA、IgM正常范围。补体C3、补体C4、补体C1q未见异常。轻链lam?1680mg/dl (正常值313-723),轻链kap?3210m
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