妊娠的抗凝治疗.pptxVIP

妊娠的抗凝治疗第1页/共105页第2页/共105页妊娠的抗凝治疗第3页/共105页患者1: QW 主诉: QW 25岁女性 机械性(双叶)二尖瓣 7周时至高危妊娠门诊就诊 (2002.4):第4页/共105页患者1: QW现病史：8年前行机械性二尖瓣置换术 术后一直口服香豆素类抗凝药物4年前有过一次成功的怀孕和生产在其第一次怀孕期间,从始至终一直服用香豆素抗凝 剖腹产前改为普通肝素第5页/共105页患者1: QWPE示BP:100/60mmHg,HR80次/分妊娠8周是上述指标是合适的其他体检正常第6页/共105页患者1: QW实验室检查:INR=2.2,其余正常超声心动图:心房扩大,双叶机械二尖瓣功能成常,LVEF=65%第7页/共105页患者1: QW与患者讨论风险和获益停用香豆素类,开始LMW 肝素治疗 注射后2,4,6,8小时监测抗Xa水平调整LMWH剂量 第8页/共105页患者1: QW不幸的是,患者没有回来进行随访 第9页/共105页患者1: QW患者在妊娠12周末因急性右侧瘫痪至急诊室就诊 头部MRI示栓塞性卒中Echo:机械瓣上血栓形成,机械瓣膜狭窄第10页/共105页患者1: QW治疗经过:普通肝素开始滴注使用 复查超声心动图:机械性二尖瓣功能正常患者病情稳定但遗留有右侧肢体偏瘫和语言障碍第11页/共105页患者1: QW治疗经过:近期成功的剖腹生产出一个健康男婴 患者因残余明显的右侧瘫痪和语言障碍进入护理病房进行康复治疗 患者的孩子由其祖父母照看第12页/共105页妊娠时的血流动力学改变第13页/共105页血流动力学改变血浆容积RBC 容积变化百分比红细胞比积妊娠时间（周）第14页/共105页血流动力学改变心输出量每搏输出量变化百分比心率妊娠时间（周）第15页/共105页妊娠期抗凝治疗妊娠:高凝状态 各种凝血因子水平增加增加血液粘滞度 现有的资料尚不足以形成明确的意见和建议没有随机临床试验第16页/共105页怀孕期间常见的疾病机械性心脏瓣膜静脉血栓形成 (VTE) 在怀孕期间或在怀孕前不久房颤严重的心衰有症状的抗磷脂抗体综合征Eisenmenger综合征第17页/共105页目标维持有效的抗凝治疗避免伤害母亲和胎儿 大多都是回顾性资料难以在孕妇中进行大规模前瞻性试验第18页/共105页抗凝药物 常用药物:华法令普通肝素 低分子肝素LMWH 第19页/共105页华法令与VITk依赖的凝血因子相互作用如：II,VII, IX,X及蛋白C和S36－72小时产生抗凝作用 最大抗凝作用需5天第20页/共105页华法令妊娠D类药物: 能自由通过胎盘屏障，对胎儿产生不良影响 对母乳喂养的胎儿无抗凝作用第21页/共105页华法令致畸作用: 在孕期6-12周服用华法令(高达25-30%)骨和软骨鼻子和肢体发育不良 (扁平鼻)CNS异常报道较少在妊娠任何时期使用华法令胎儿或新生儿出血绝大多数发生在生产或产后即刻第22页/共105页华法令一般估计所有的出血风险在5－7％ 可能高达25-30%可能独立于INR可能具有长期的效果(不确定)第23页/共105页华法令妊娠前期:应停用华法令 孕期34－36周后剖腹产VitK并不立即起作用，新鲜冰冻血浆起效更快 母亲的皮下肝素应不迟于产后6小时开始使用 可母乳喂养第24页/共105页普通肝素主要作用于Xa因子也作用于XIIa，XIa和IXa因子起效快,停止作用也快需要持续注入第25页/共105页普通肝素孕期C类药物: 不会突破胎盘屏障 不危害胎儿 第26页/共105页普通肝素长时间使用可能有害 难以维持稳定的水平静脉使用不方便肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的骨脱矿物质通常在使用7周以上第27页/共105页普通肝素高剂量的肝素对于孕期血栓的预防和治疗都是必要的增加肝素结合蛋白和（肝素？）血浆的容量第28页/共105页低分子肝素 (LMWH)FDA 孕期B类药物LMWH:较普通肝素出血率低; 不太可能导致肝素相关性血小板减少症 第29页/共105页低分子肝素 (LMWH)方便皮下注射半衰期长,每天1-2次固定剂量给药可以进行实验室监测 注射4小时后抗Xa因子水平增加 LMWH逐渐达到抗Xa因子峰浓度水平 第30页/共105页LMWH: 不同情况下的应用 静脉血栓(VTE): ACOG推荐: 在孕妇中,LMWH安全有效 第31页/共105页LMWH: 不同情况下的应用机械心脏瓣膜: 无一致的意见:可能比肝素和华法令差 不推荐FDA:American College of Obstetricians and Gynecologists The European Society of Cardiology.American College of Chest Physicians推荐作为一种