一例敏感肺炎克雷伯杆菌脓毒血症带来启示.ppt

一例敏感肺炎克雷伯杆菌脓毒血症带来启示 2020/11/142简要病史李**， 男，33岁，个体户。主诉：发热，气促1周。现病史：患者1周前下肢皮肤瘙痒并抓伤后出现发热（39.8℃），伴畏寒、寒战，后渐出现气促，伴尿量减少，伴尿频、尿急、尿痛，伴左侧胸痛。外院查血常规：WBC 20.46×10^9/L，N% 88.9%。CRP 65.2mg/L，肝功：AST 93IU/L，ALT 267IU/L,总胆红素 50.8umol/l，直接胆红素 25.7umol/l，间接胆红素 25.1umol/l，白蛋白 24g/l； 胸部CT：1.右肺上叶及左侧肺野多发性病变，考 虑炎症（真菌感染？）；哌拉西林舒巴坦+多西环素联 合抗感染治疗效果欠佳。于2017年7月1日入我院。 2020/11/143简要病史有乙肝病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认结核等传染病史。否认手术及外伤史。无输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种具体不详。有吸烟、饮酒嗜好，近期饮酒量较大（具体不详）。无药瘾及吸毒史。 2020/11/144体格检查T：37.2℃ P：101次/分 R：30次/分 Bp：101/64mmHg神志清楚。全身皮肤、粘膜轻度黄染，全身可见轻度水肿。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音。心腹查体无特殊。左下肢腓肠肌明显压痛，双下肢可见皮肤抓痕及色素沉着。 2020/11/145辅助检查2017.7.1 BRT：WBC：20.94×10^9/L，NE73.11%，PLT：9.9×10^9/L肝肾功能：urea:10.59mmol/L,Cr:199umol/L,AST:118U/LCRP:75.8 mg/LPCT：194ng/mL 2020/11/146辅助检查血气分析BNP379 pg/ml (0-125) 2020/11/147胸部CT2017年7月1日 2020/11/148辅助检查（胸部CT） 2020/11/149入院诊断1.重症肺炎（病原微生物？？？？）2. 脓毒血症3.多脏器功能受损（肺、肝、肾脏、心脏、DIC） 2020/11/1410治疗措施告病危利奈唑胺 0.6g ivgtt q12h+拜复乐0.4g ivgtt qd（用一次） 当晚即改为美罗培南0.5g ivgtt q8h+万古霉素 0.5g ivgtt q12h.补液、护肝胃肾、化痰等对症支持治疗。 2020/117月2日血培养： 肺炎克雷伯菌胃液：潜血阳性 2020/117月2日下午呼吸窘迫，SPO2：80%左右无创呼吸机辅助通气，2小时后无法耐受症状恶化，予经口气管插管接呼吸机辅助通气。患者血氧、血压难以维持 2020/11/1413床旁胸片对比 2020/117月3日症状进一步恶化深昏迷血氧血压难以维持，于7月3日18时死亡 2020/11/1415经验教训及启示1. 诊治流程有无问题？2. 有无高毒力肺炎克雷伯杆菌感染，其临床特征及机制？3. 有关高毒力肺炎克雷伯杆菌新研究进展？ 2020/11/1416发热伴肺部阴影诊治流程及临床思维 2020/11/1417一、判断肺部感染是原发、继发及有无累积其他器官肺外感染引起的肺炎原发性肺炎累及其他部位Content 01对于肺炎患者，尤其是重症患者，应通过详细的体检、影像学、血培养等检查确定有否并发其他部位的感染。—胸腔积液—菌血症或脓毒症—脑膜炎因肺外感染累及——血行播散性肺炎、肺脓肿——肺部邻近器官或部位的感染也可波及肺部还需注意隐匿部位感染，如骨关节、鼻窦、中耳、肠道憩室等导致肺炎的可能。发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176. 2020/11/1418二、肺炎严重程度评价CURB-65CRB-65PSI中华医学会重症肺炎诊断标准IDSA/ATS诊断为肺炎患者，必须进行病情严重程度的评价目前常用的评分系统如图所示，可根据条件选择使用本共识推荐用CURB-65SMART-COP发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176. 2020/11/1419三、评估可能病原体 依据流行病学资料特定病原感染危险因素影像学特征临床特点1. 2. 3. 4. 推测可能病原体发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176. 2020/11/14201.根据流行病学资料疾病病原体CAP肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌、金