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2017年全年护理不良事件汇总分析报告 （1）加强患者跌倒风险评估，对高风险患者加强监护和防范措施； （2）加强患者教育，提高患者依从性； （3）加强看护人员培训，提高看护质量。 2、意外拔管和液体外渗事件发生较多，主要原因是护理操作不规范和护理技能不足。改进措施：加强护理技能培训，规范操作流程，提高护理质量。 3、给药错误和核对错误事件发生较少，但仍需引起重视。改进措施：加强药品管理，建立严格的药品使用流程和核对机制，提高药品使用安全性。 4、手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件，主要原因是设备维护不及时和操作不规范。改进措施：加强设备维护和操作培训，规范操作流程，提高手术室安全性。 5、其他