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中山市劳动能力鉴定业务申请表 受鉴者近期一寸免 受鉴者近期一寸免冠照片 申请业务类型： 申请人： 联系电话： 受鉴人： 联系电话： 申请人与受鉴人关系： （本人/亲属/用人单位） 受鉴人联系地址： 受鉴人工作单位： 用人单位地址： 用人单位联系人： 联系电话： 申请时间： 年 月 日 申请业务类型： A、劳动能力障碍程度初鉴 B、劳动能力障碍程度复鉴C、生活自理障碍程度初鉴 D、生活自理障碍程度复鉴 E、医疗终结期确认 F、工伤复发确认 G、停工留薪期确认 H、工伤康复确认 I、辅助器具配置确认 中山市劳动能力鉴定委员会制 受 鉴人 基 受鉴人身份证正面 本 复印件粘贴处 情况 工伤认定号劳 鉴 号 参加工伤保险 入职本单位时间 工 种 本次工伤时间受伤部位 就医时间就诊医院 门诊/住院 就医时间 就诊医院 门诊/住院 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 申请理由 用人单位意见 受鉴人签名： 年 月 日 申请人需提供的材料 （盖章） 年 月 日 1、工伤认定书 份；2、原始记录病历复印件 份；3、出院小结复印件 份；4、手术记录复印件 份；5、疾病诊断证明书复印件 份；6、医学检